В каких случаях необходимо вымыть руки. Моем руки правильно
Обработка рук. Важнейшим «инструментом» врача-стоматолога являются руки. Правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов. Поэтому большое значение придается мытью рук, систематической дезинфекции, уходу за руками, а также ношению перчаток, для защиты и предохранению кожи от инфекций.
Впервые обработка рук для профилактики инфицирования ран была использована английским хирургом J. Lister в 1867. Обработка рук проводилась раствором карболовой кислоты (фенола).
Микрофлора кожи рук представлена постоянными и временными (транзиторными) микроорганизмами. Постоянные микроорганизмы живут и размножаются на коже (эпидермальный стафилококк и др.), а транзиторные (золотистый стафилококк, эшерехия коли) являются результатом контакта с пациентом. Около 80-90% постоянных микроорганизмов находятся в поверхностных слоях кожи и 10-20% находится в глубоких слоях кожи (в сальных и потовых железах и волосяных фолликулах). Применение мыла в процессе мытья рук позволяет удалить большую часть транзиторной флоры. Удалить из глубоких слоев кожи постоянные микроорганизмы при обычном мытье рук невозможно.
При разработке программы инфекционного контроля в ЛПУ следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в подразделениях, специфики контингента больных и характерного микробного спектра подразделения.
Виды контактов в стационаре, ранжированные в соответствии с риском контаминации рук, следующие (по мере возрастания риска) :
1. Контакт с чистыми, продезинфицированными или простерилизованными объектами.
2. Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты и т.п.).
3. Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель и т.п.).
4. Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (постельное белье и др.).
5. Пациенты, не являющиеся источником инфекции, во время процедур, характеризующихся минимальным контактом (измерение пульса, артериального давления и т.п.).
6. Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты.
7. Объекты, которые были в тесном контакте с пациентами, являющимися источниками инфекции (постельное белье и другое).
8. Любые секреты, экскреты или другие биологические жидкости организма неинфицированного больного.
9. Секреты, экскреты или другие жидкости организма от заведомо инфицированных пациентов.
10. Очаги инфекции.
1. Обычное мытье рук
Мытье рук умеренно загрязненных простым мылом и водой (антисептики не применяются). Целью обычного мытья рук является удаление грязи и снижение количества бактерий, находящихся на коже рук. Обычное мытье рук обязательно требуется перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой, после посещения туалета, перед и после ухода за пациентом (мытье, приготовление постели и т.п.), во всех случаях, когда руки явно загрязнены.
Тщательное мытье рук с моющим средством удаляет с поверхности рук до 99% транзиторной микрофлоры. При этом очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальными исследованиями показано, что при формальном мытье рук остаются загрязненными кончики пальцев и их внутренние поверхности. Правила обработки рук:
Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются теплой проточной водой и все повторяется заново. Считается, что при первом намыливании и ополаскивании теплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием теплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.
Теплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.
Последовательность движений при обработке рук должна соответствовать европейскому стандарту EN-1500:
1. Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями.
2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки.
3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз.
4. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.
5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки.
6. Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.
7. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты.
Для мытья рук наиболее предпочтительно применение жидкого мыла в дозаторах с флаконами однократного применения жидкое мыло «Нонсид» (фирма «Эрисан», Финляндия), «Ваза-софт» (фирма «Лизоформ СПб»). Не следует доливать мыло в частично опорожненный флакон дозатора из-за их возможной контаминации. Приемлемыми для ЛПУ можно считать, например, дозаторы Dispenso-pac фирмы «Эрисан», с герметичным дозировочным насосным устройством, предотвращающим возможное попадание микроорганизмов и замещающего воздуха в упаковку. Насосное устройство обеспечивает полное опорожнение упаковки.
Если используется мыло в кусках, нужно использовать их маленькие фрагменты, чтобы отдельные куски не оставались длительное время во влажной среде, поддерживающей рост микроорганизмов. Рекомендуется использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук. Руки нужно высушивать бумажным (в идеале) полотенцем, которым затем закрыть кран. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для них контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки недостаточно эффективны, так как слишком медленно высушивают кожу.
Персонал следует предостерегать от ношения колец и использования лака для ногтей, поскольку кольца и потрескавшийся лак затрудняют удаление микроорганизмов. Маникюр (особенно манипуляции в области ногтевого ложа) может привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непосредственно в помещении, где проводятся диагностические или проникающие процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.
2. Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук
Предназначена для прерывания процесса передачи инфекции через руки персонала учреждений от больного к больному и от больных к персоналу и должна проводиться в следующих случаях:
Перед выполнением инвазивных процедур; перед работой с особо восприимчивыми пациентами; перед и после манипуляций с ранами и катетерами; после контакта с выделениями больного;
Во всех случаях вероятной микробной контаминации от неодушевленных предметов;
До и после работы с пациентом. Правила обработки рук:
Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов : механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком. После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл. В случае гигиенической дезинфекции для мытья рук используются препараты, содержащие антисептические детергенты, а также руки дезинфицируются спиртами. При использовании антисептических мыл и детергентов руки увлажняются, после чего на кожу наносится 3 мл спиртсодержащего препарата (например, «Исосепт», «Спитадерм», «АХД-2000 специаль», «Лизанин», «Биотензид», «Манопронто») и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, однако в случаях сильного загрязнения рук их следует предварительно тщательно вымыть водой, жидким или антисептическим мылом. Спиртовые композиции особенно предпочтительны и в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии необходимого времени для мытья.
Для предупреждения нарушения целостности и эластичности кожи следует включать в антисептик смягчающие кожу добавки (1% глицерин, ланолин), если они уже не содержатся в коммерческих препаратах.
3. Хирургическая дезинфекция рук
Проводится при любых хирургических вмешательствах, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов пациента, для предотвращения заноса микроорганизмов в операционную рану и возникновения инфекционных послеоперационных осложнений. Хирургическая обработка рук состоит из трех этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.
Подобная обработка рук проводится:
Перед оперативными вмешательствами;
Перед серьезными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).
Правила обработки рук:
1. В отличие от вышеописанного способа механической очистки, на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытье рук длится не менее 2 минут. После
высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика. Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.
2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик («Оллсепт про», «Спитадерм», «Стериллиум», «Октенидерм» и т.д.) порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений схемы EN-1500. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика - 10 мл, общее время процедуры - 5 минут.
3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.
4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом (табл.).
Таблица. Этапы хирургической дезинфекции рук
Для обработки рук применяют антисептики двух типов: водные, с добавлением поверхностно-активных веществ (ПАВ) и спиртовые (табл.).
Таблица. Антисептические средства используемые для гигиенической и хирургической обработки рук
Более эффективны спиртовые средства. Они могут использоваться для быстрой гигиенической обработки рук. К группе спиртосодержащих кожных антисептиков относятся:
0,5% спиртовой раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте;
60% раствор изопропанола или 70% раствор этилового спирта с добавками,
Смягчающими кожу рук (например, 0,5% глицерин);
Манопронто-экстра - комплекс изопропиловых спиртов (60%) со смягчающим кожу рук добавками и лимонной отдушкой;
Биотензид - 0,5% раствор хлоргексидина в комплексе спиртов (этилового и изопропилового, со смягчающими кожу рук добавками и лимонной отдушкой.
Антисептики на водной основе:
4% раствор хлоргексидина биглюконата;
Повидон-йодин (раствор, содержащий 0,75% йода).
Соблюдать правила личной гигиены необходимо не только по правилам хорошего тона, которым учат с самого детства, но и для профилактики заболеваний, связанных с микробами на руках. Не каждый человек знает, как правильно мыть руки, хотя эта манипуляция кажется достаточно простой и понятной, применятся несколько раз в день.
Хотя эти простые правила гигиены человека относятся не только к ребёнку, но и к взрослому человеку. Основным правилом процесса считается его продолжительность, она должна занимать в среднем 15 секунд. За более короткий промежуток времени, даже если использовать мыло или гель для ополаскивания рук, невозможно устранить все микробы с поверхности кожного покрова и ногтей человека. Большое количество рекомендаций по этому поводу написано в книгах и журналах, но на практике не каждый придерживается их описания.
Принципы гигиены для малышей
Не каждый взрослый может рассказать, как правильно ополаскивать ручки детям. Обращая внимание на тот факт, что дети проводят большую часть своей жизни в детском саду или школе, то именно эти учебные организации должны научить ребёнка соблюдать правила личной гигиены и следить за их регулярным соблюдением на протяжении дня.
Безусловно, навыки можно закреплять и дома вместе с родителями, но коллектив побуждает запоминать все правила очень быстро и легко.
Педагоги могут постоянно акцентировать внимание коллектива детей на правилах споласкивания ручонок, а также развесить всевозможные плакаты и памятки поблизости раковин и умывальников для малышей.
При обучении ребёнка мытью верхних конечностей стоит обратить его внимание на такие нюансы:
Взрослому необходимо понять и подготовить себя к повторному пояснению всего процесса умывания рук, ведь дети практически никогда не могут запомнить информацию с первого раза . Для выработки полезной привычки нужно постоянно повторять правила процедуры, используя тематические плакаты, игры и картинки на эту тему. Всевозможные плакаты под девизом «Моем руки правильно!» , картинки для детей можно найти в интернете или обучающих книгах, журналах.
Очищение рук медицинского работника
Руки врача, санитарки или медсестры - это основной их рабочий инструмент. В подобном случае речь пойдёт не только о личной гигиене, но и о распространении инфекционных заболеваний.
Врач не должен ограничиваться привычной манипуляцией, ведь у специалистов существует несколько основных подходов к обработке конечностей
, которые описаны в специальных памятках. Однако, не каждый работник, увы, сможет продемонстрировать и объяснить, как правильно мыть руки в медицине.
Чтобы сполоснуть руки правильно, специалист должен повторять манипуляцию по памятке большое количество раз.
Однако, стоит уделить большее внимание таким моментам:
Значение чистых ладоней для повара
Если работники сферы общественного питания по какой-либо причине не будут соблюдать правила личной гигиены, то существует риск отравления посетителей заведения и распространения всевозможных инфекционных заболеваний. Люди этой профессии должны строго следить не только за своими внешним видом, но и за соблюдением правил личной гигиены в целом.
Именно к такому выводу пришли ученые из Университета штата Мичиган, которые в 2013 году провели наблюдения за 3749 людьми, посещавших туалетные комнаты общественных мест, расположенных на территории университетского кампуса. Исследование было опубликовано в Тhe Journal of Environmental Health.
Анализ видеозаписей с камер, в объектив которых попали почти 4 тыс. человек, показал:
15% мужчин и 7% женщин, посетив туалетную комнату, руки не мыли вовсе. Если же люди все-таки это делали, то мыло использовали лишь 50% мужчин и 78% женщин, причем длилась вся процедура мытья рук всего лишь около шести секунд. Как выяснилось, правильно руки мыли лишь 5% посетителей туалетных комнат.
Как утверждают авторы исследования, такие цифры их очень удивили: ученые надеялись, что количество людей, способных правильно вымыть руки, будет гораздо больше. Кроме того, оказалось, что напоминать о необходимости этой процедуры нужно не только маленьким детям, но и взрослым: если в уборной висели соответствующие плакаты, посетители использовали мыло и воду гораздо чаще.
Специалисты из Центров по контролю и профилактике заболеваний США утверждают:
чтобы избавиться от болезнетворных микроорганизмов, руки нужно мыть минимум в течение 20 секунд, тщательно их при этом намыливая. Для того чтобы отмерить это время, ученые даже предлагают исполнить песенку «С днем рождения тебя!» - если делать это примерно в том же темпе, что Фрэнк Синатра или Мэрилин Монро, мытье рук увенчается успехом.
Что касается температуры воды для мытья рук , здесь мнения специалистов расходятся. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов рекомендует использовать воду, температура которой составляет минимум 38°C, отдельные специалисты настаивают на 60°C.
Существует единственное исследование, авторы которого проанализировали эволюцию «стандартов чистоты» с 1938 по 2002 год, а также исследовали, насколько эффективно вода разной температуры (от 4,4°C до 48,9°C очищает кожу от микроорганизмов). Статья была опубликована в журнале Food Service Technology.
Ведущий автор работы Бэрри Майклз утверждает, что температура воды, рекомендованная разными организациями, варьировалась очень сильно, максимальное значение описывалось выражением «настолько горячая, насколько сможете вытерпеть». Ученый полагает, что так рисковать состоянием здоровья собственной кожи не стоит - по его мнению, температура в 60°C уже может сделать мытье рук настолько некомфортным, что человек и вовсе откажется от него. В качестве оптимальной Майклз называет диапазон 20–40,5°C - такая вода и от бактерий избавит, и кожу не повредит.
В статье приводится и анализ эффективности моющих средств различных типов. Исследователи уверяют, что все четыре типа наиболее часто встречающихся активных ингредиентов (хлорксиленол, йодофор, аммониевые соединения и триклозан) одинаково эффективны, так что выбирать мыло можно исходя из индивидуальных предпочтений.
Бумажные полотенца - самые безопасные
Если вопросом о том, как мыть руки, люди все же иногда задаются, то проблема высушивания рук перед нами обычно не стоит вообще: существуют электрические сушилки разных типов, бумажные и тканевые полотенца… Многие из нас и вовсе не вытирают руки после мытья - все равно за несколько минут высохнут сами.
Исследователи проанализировали, какие способы сушки рук могут свести на нет все усилия по их очищению от микроорганизмов. В эксперименте принимали участие 14 человек, которые пользовались электрическими сушилками двух типов (первая посылала на руки теплый воздух, который испаряет воду, вторая «сдувала» с кожи капли воды мощными потоками воздуха), а также полотенцами.
Ученые замеряли количество бактерий на коже рук до и после их высушивания. Выяснилось, что
самым безопасным способом высушить руки являются бумажные полотенца (тканевые «копят» бактерии на себе), а вот электрические сушилки способствуют распространению оставшихся на руках бактерий на большую площадь кожи.
Если руки во время сушки под потоками воздуха соприкасаются, или человек трет одну ладонь о другую, это еще больше повышает степень загрязненности. Подробнее с результатами работы можно ознакомиться в The Journal of Applied Microbiology.
Мытье рук повышает оптимизм
Мыть руки можно не только для того, чтобы избавиться от бактерий, - еще одна исследовательская группа выяснила, что эта процедура придает человеку оптимизм. Соответствующая статья была опубликована в журнале Social Psychological and Personality Science.
В эксперименте принимали участие 98 человек. Им предлагалось решить задачу, которая по определению была нерешаемой. После того как время, отведенное на выполнение задания, истекало, одну группу испытуемых ученые просили помыть руки, а вторую - нет, а затем все участники опыта сообщали исследователям о своих чувствах от неудачи и о том, настроены ли они на дальнейшие попытки поиска ответа на задачу.
Оказалось, что люди, которые мыли руки, не так сильно переживали по поводу провала и были весьма оптимистично настроены на дальнейшую работу. Однако, когда дело доходило до непосредственных действий, они показывали худший результат: быстрее сдавались, работали менее активно.
Участники, которые руки не мыли, не слишком стремились продолжать работу, но, когда все же принимались за нее, демонстрировали большие успехи.
Авторы исследования утверждают: физическое очищение кожи рук действительно может восприниматься человеком и как «очищение» психологическое - избавление от неприятных ощущений, которые человек испытывает после неудачи. А исчезновение этого осадка мешает предпринимать активные действия по улучшению ситуации - зачем стараться, когда все и так неплохо? Поэтому психологи советуют всем, кто хочет повысить настрой с помощью мытья рук, делать это в конце рабочего дня, когда срочных и важных дел уже нет.
Инфекционные заболевания, отравления и даже простуды случаются не только в период холодов, но и в летнее время. Достаточно только проглотить немытый фрукт или овощ, есть фрукты и ягоды прямо с грядки или недобросовестно относиться к мытью рук. Последнее усиливает вероятность простудиться, ведь ОРВИ случается именно из-за проникшей в организм инфекции, а не обморожения или переохлаждения.
Эти факторы служат лишь предпосылкой, ослабляющей иммунитет человека. Чтобы предотвратить различные болезни, укрепить иммунитет и просто приятно пахнуть, соблюдайте правила личной гигиены. Ниже мы расскажем вам, как правильно мыть руки и обезопасить себя от негативного влияния патогенных микроорганизмов.
Почему важно всегда мыть руки?
Век информации и высоких технологий отличается бешеной скоростью. Люди стремятся успеть построить карьеру, распространить новости и заработать деньги. Здоровье в этом потоке отодвигается на задний план: режим дня не соблюдается, а питание становится каким попало. В худшем случае человек становится заложником вредных привычек, что в совокупности делает организм совсем слабым. Ослабленный иммунитет способствует тому, что в организм с легкостью попадают различные инфекции, а происходит это чаще всего контактным способом.
Американские исследователи из компании Bradley Corporation провели эксперимент, в который вовлекли 6 тысяч жителей Америки от 18 до 65 лет. В результате опроса было выявлено, что более половины опрошенных людей моют руки неправильно: они не считают нужным намыливать кожу, решая просто сполоснуть руки холодной водой.
Несмотря на это, 70 % опрошенных ответили, что они стремятся избегать большинства грязных поверхностей в повседневной жизни, отсутствует привычка тщательно мыть руки. Эта проблема "передается по наследству" детям таких людей – ребенок не видит положительного примера, не соблюдает правила личной гигиены и часто болеет, подхватывая простуду, грипп или кишечные инфекции.
Мыть руки нужно не только перед едой, но и после посещения туалетной комнаты, контакта с домашними животными, прикосновения к дверным ручкам. Если этого не делать, инфекция распространится по всему дому и шансов заболеть ОРВИ будет больше, чем вне дома.
Правильно моем руки: алгоритм и основные моменты
Как чаще всего моют руки большинство людей? Как правило, человек берется за ручку крана, поворачивает ее, подставляет ладони под поток воды и закрывает кран. Во-первых, грязь на ручке снова попадает на поверхность кожи, а во-вторых – человек решил вымыть руки, не намыливая их мылом или другим чистящим средством. Как должна выглядеть инструкция-памятка по правильному мытью рук?
Мы расскажем об этом ниже:
- Перед гигиенической процедурой следует снять любые украшения – в идеале кольца и браслеты следует очищать от грязи и пыли отдельно
- Помойте с мылом или обработайте спиртом ручку крана, после чего можно вымыть уже руки
- Насухо вытрите кожу
Если вам приходится осуществлять гигиенические процедуры в общественном месте, захватите с собой бумажную салфетку и используйте этот предмет, прикасаясь к крану в туалетной комнате.
Как правильно помыть руки?
- отмывая руки от грязи и микробов, не забывайте насухо вытирать их. Зачем это нужно? Дело в том, что влажная кожа – идеальная среда для развития патогенных микроорганизмов
- полотенце для рук должно быть идеально чистым. Меняйте предмет так часто, как это возможно. Ткань полотенца должна оставаться сухой
- приобретайте мыльницу, выбирайте предмет, который позволит мылу оставаться сухим. В качестве альтернативы можно выбрать жидкое мыло
- используя мыло, постарайтесь хотя бы немного его вспенить и распределить по всей поверхности рук
Если вы будете придерживаться правил, описанных выше, вам никогда не придется спрашивать: "Почему мой ребенок не хочет мыть руки?". Вам даже не придется заставлять его делать это – подавая хороший пример своим детям, вы воспитываете в них любовь к чистоте и аккуратности.
Не переусердствуйте с использованием мыла и слишком частым мытьем рук. Слишком частое мытье рук с мылом пересушивает кожу. Это, в свою очередь, приводит к образованию на нем микротрещин, через которую в организм способны попасть патогенные микроорганизмы, провоцирующие кожные болезни. Ни одно мытье рук в этом случае уже вас не защитит, а только травмирует еще больше. Именно поэтому старайтесь соблюдать меру и искать золотую середину. Также рекомендуется использовать детский крем. Он смягчает кожу, предупреждает ее огрубение и делает это, не вызывая неприятных последствий.
Когда сталкиваешься с таким симптомом, сразу, автоматически, хочется отнести его к обсессивно-компульсивному расстройству. Картина такого навязчивого мытья, при котором человек, например, каждые 15-20 минут моет руки и делает это очень тщательно, ассоциируется у многих со страхом загрязнения: иначе с какой бы стати человек стал постоянно мыться? Однако, как это часто бывает, на практике подобный симптом может означать нечто совсем другое.Однажды ко мне обратились родители девочки 13 лет, у которой появилось навязчивое мытье рук. Каждые 15-20 минут она мыла руки, каждый день мылась в душе чуть ли не по часу. Если она сдерживалась и пыталась не мыть руки, у нее, по ее словам, появлялось внутреннее напряжение, которое на некоторое время проходило после мытья. Постепенно она перестала посещать школу; нельзя же все время отпрашиваться выйти то с одного урока, то с другого, чтобы помыть руки.
Родители были в растерянности, опасались психиатрического заболевания, и в конце концов обратились к психотерапевту. По просьбе родителей психотерапия проходила на дому. Наша первая с встреча с пациенткой (назовем ее Нина) проходила в ее комнате. Нина села как можно дальше от меня и всем своим видом и поведением выказала полное нежелание разговаривать.
Прошла первая встреча, вторая...ничего не менялось. Нина разговаривала крайне неохотно. Узнать от нее что-либо о причинах возникновения ее симптома - хотя бы какие-то ее предположения, переживания не получалось.
В течение нескольких последующих встреч я рассказывал Нине разнообразные истории, взятые из реальной жизни или выдуманные. Я надеялся, что какая-нибудь из этих историй вызовет у Нины эмоциональную реакцию, ориентируясь на которую я смогу сделать предположение о причинах ее симптома. Но сколько я ни старался, ничего не получалось. Нина слушала мои рассказы весьма равнодушно.
Тогда, следуя одному мудрому совету, чтобы разговорить Нину, я попросил у нее помощи. Я рассказал ей, что у меня есть племянница 16 лет, которая не умеет знакомиться с молодыми людьми. Племянница просит меня помочь ей разрешить эту проблему, а я не знаю, что ей ответить (все это была выдумка). Не могла бы Нина мне помочь и рассказать, какие она использует способы, для того, чтобы знакомиться на улице?
Сначала Нина не верила мне и оставалась подозрительной, но я говорил очень искренне и убедительно, и, в конце концов, Нина разговорилась. Она рассказала мне, как нужно обращать на себя внимание молодых людей, потом мы поговорили о ее жизни, о школе, и о ее симптоме.
Во время разговора Нина сказала: «Мне кажется, что если папа снял бы мне отдельную квартиру, то у меня бы все прошло». Сейчас я уже не помню всех деталей - это происходило уже довольно давно, но тогда, в контексте нашего общения, эта фраза вызвала у меня своеобразное озарение: не могу объяснить почему, но я вдруг понял, что главная функция этого навязчивого мытья рук - защита от родителей.
Родители у Нины были довольно строгими, и каждый со своей стороны оказывал на нее определенный прессинг. В силу своего характера Нина не могла вступить с ними в прямую конфронтацию. Когда у нее появился этот навязчивый симптом, давление родителей стало гораздо слабее. Более того, у нее появилась причина не ходить в школу.
Как только стала понятна функция симптома, появился и план лечения. На следующем сеансе я стал рассказывать Нине о тех пациентах в своей практике, чье состояние выглядело особенно патологическим и неприятным. Я старался делать это так, чтобы на бессознательном уровне вызвать у нее ассоциацию между тем, что происходит с ней и тем, что происходило с этими пациентами.
Например, я рассказал ей об одном человеке, который семь лет просидел на диване не вставая с него в буквальном смысле этого слова. На этом диване он ел, спал, ходил в туалет. Рассказанное вызвало бурную эмоциональную реакцию: видимо, бессознательно Нина действительно провела параллель. В этот момент я спросил ее, насколько сильно она хочет выздороветь? Нина подтвердила свое самое горячее и решительное желание.
Тогда я сказал ей, что выздоровление произойдет, если она выполнит данное мной задание, но дать обещание о его выполнении надо заранее, до того, как она узнает, в чем задание заключается. После некоторого колебания и моих уверений, что это задание никоим образом не унизит ее человеческое достоинство, Нина согласилась.
Задание состояло в следующем: надо было мыться под душем два раза в день по часу, засекая время по таймеру. Руки следовало мыть с той же частотой и в том же режиме, как она делала это сама, но помимо того, необходимо было мыть их дополнительно по десять минут всегда, когда родители приходили на кухню.
Кроме того, мы договорились, что Нина не будет требовать никаких дополнительных объяснений и не будет ни с кем это задание обсуждать.
Родителям Нины я объяснил, что задание, которое она будет выполнять - это не шутка, и что его выполнение гарантирует излечение от симптома на тысячу процентов. И поэтому они должны отнестись к выполнению Ниной задания абсолютно серьезно, без всякого сарказма и с пониманием. И родители прониклись серьезностью задачи.
При следующей встрече, которая состоялась через неделю, я узнал, что Нина стала мыться как все обычные люди. Что же произошло? Во-первых, мыться по той схеме, которая была ей предписана, это тяжелое испытание, оно утомляет и вызывает желание отказаться от чрезмерного мытья, то есть, отказаться от симптома.
Во-вторых, сам факт того, что какой-то психотерапевт указал ей, что ей следует делать, вызывает протест, что тоже мотивирует отказаться от чрезмерного мытья. Но самое главное - это изменение реакции родителей. Если раньше, когда Нина усиленно мылась, у родителей возрастала тревога, то теперь, наблюдая, как Нина выполняет задание, они все больше и больше расслаблялись; теперь усиленное мытье, назначенное врачом, означало для них выздоровление.
И симптом перестал быть средством эмоционального контроля над родителями, то есть утратил свою функцию.
В течении двух заключительных сеансов Нина обрушила на меня поток агрессии, заключавшийся в насмешках над моей внешностью, манерами, результатами психотерапии и.т.д. Возможно, это была агрессия, которую Нина хотела бы, но не могла выразить своим родителям.
Возможно, это была вполне оправданная злость на психотерапевта, который лишил ее такого хорошего способа самозащиты. Таким образом, на заключительном этапе я сыграл роль громоотвода.
Итак, на поверхности можно было бы рассматривать данный случай как обсессивно-компульсивное расстройство со страхом загрязнения. По существу, скорее, речь идет о расстройстве демонстративного типа. Страх загрязнения, который, возможно, и был, имеет весьма несущественное значение, поскольку главной функцией симптома были эмоциональный контроль над родителями и защита от их давления.
Через год мама Нины сообщила мне, что у Нины все хорошо и «заморочек» больше не появлялось, и что они с мужем полгода назад развелись. Наверное, это был тот самый случай, когда симптом ребенка скрепляет семью.
С другой стороны - жизнь без симптома - это намного лучше и здоровее, чем жизнь с симптомом. И если считать это успехом, то он, без сомнения, принадлежит в первую очередь самой Нине: если бы она выбрала жизнь с симптомом, то ничего бы не получилось.