Sliding direct inguinal hernia ng pantog. Inguinal hernia: sintomas, diagnosis, paggamot

Dumudulas dapat nating tawagan ang gayong inguinal hernias kung saan sa pagbuo ng hernial sac, bilang karagdagan sa parietal, ang visceral peritoneum ay nakikilahok din, na sumasakop sa maliit na lugar ang katabing nadulas na organ, at ang iba pang bahagi nito, na walang serosa, ay matatagpuan sa labas ng sac, sa retroperitoneal o preperitoneal tissue. Sa mas bihirang mga kaso, ang visceral peritoneum ay sumasakop sa halos ganap na madulas na organ, na nakausli at nakabitin sa lumen ng sac, o sa napakabihirang mga kaso, ang hernial sac ay wala, at ang buong protrusion ay nabuo lamang ng mga segment na iyon ng nadulas na organ na halos hindi sakop ng peritoneum.

Ang sliding hernias, o "sliding hernias," ay maaaring mangyari sa lahat ng anyo ng inguinal hernias. Ang unang nagmungkahi ng terminong "landslide" ay si Mitchell Banks (1887). Mayroong pangunahing mga sliding inguinal hernias ng colon, pantog at panloob na mga babaeng genital organ.

Sliding hernias ng colon at female genital organs ay mas karaniwan sa mga pahilig na inguinal hernias, at ng pantog - na may direkta at supravesical hernias, dahil matatagpuan ang mga ito na mas malapit sa gitna at supravesical fossae. Ang isang natatanging katangian ng sliding hernias ay ang colon, pantog at panloob na mga babaeng genital organ ay naiimpluwensyahan. iba't ibang dahilan, minsan simula sa panahon ng embryonic, maaari silang unti-unti, kasama ang ilan sa kanilang mga seksyon na hindi sakop ng peritoneum, bumaba o, kumbaga, dumudulas kasama ang maluwag na retroperitoneal o preperitoneal tissue patungo sa panloob na hernial orifice, lumabas sa lukab ng tiyan at maging isang mahalagang bahagi ng hernial protrusion at hernial sac sa isa o ibang degree. Kasama nito, ang mga libreng loop ng mga bituka, omentum at iba pang mga panloob na organo ay maaaring makapasok sa lukab ng hernial sac, tulad ng isang normal na luslos, na nag-aambag sa karagdagang pagpapalaki nito.

Ang pagbuo ng sliding inguinal hernias ay maaaring kasangkot sa kanan at kaliwang pantog, mga obaryo, tubo, at matris; bilang karagdagan, sa kanan - ang cecum at ang apendiks o ang apendiks lamang, ang pataas na colon, napakabihirang - ang terminal na bahagi ng maliit na bituka; sa kaliwa - ang sigmoid colon, ang pababang colon, at sa ilang mga kaso na may malalaking anomalya ng lokasyon at may isang karaniwang mesentery (mesenterium commune) ng malaki at maliit na bituka - ang cecum na may apendiks o tanging ang apendiks. Ang pagdulas ng iba pang mga organo - ureter, bato - ay napakabihirang.

Sliding inguinal hernia ng colon

Sa unang pagkakataon (ayon kay Iason) binanggit ni Galen ang ganitong uri ng hernia;

Karamihan sa mga may-akda ay naniniwala na ang unang mas detalyadong paglalarawan ng naturang mga luslos ng cecum ay ibinigay ni J. Otto (1688): ang luslos ng cecum ay napagkamalan bilang isang hydrocele at binuksan sa panahon ng operasyon; namatay ang pasyente. Ang unang pagbanggit ng hernias ng sigmoid colon ay kabilang sa N. Pott (1783). Batay sa kanyang anatomical na pag-aaral, inilarawan ni Scarpa (1812) ang mga katulad na hernia ng malalaking bituka nang mas malalim, na nagmumungkahi na makilala sa pagitan ng dalawang anyo: congenital at nakuha.

Upang maunawaan ang isang bilang ng mga kondisyon para sa pagbuo ng sliding inguinal hernias at ang topograpiya ng colon, kinakailangang isaalang-alang ang ilang data ng embryological. Sa panahon ng buhay ng embryonic, tulad ng nalalaman, ang homogenous na pangunahing tubo ng bituka, na matatagpuan halos patayo, ay gumagawa ng kumplikadong landas ng pag-unlad nito nang intraperitoneally sa karaniwang mesentery. Sa 4-6 na linggo, lumilitaw ang unang rudiment ng paunang bahagi ng malaking bituka - ang cecum sa anyo ng isang maliit na diverticulum, na matatagpuan halos sa ilalim ng atay, at pagkatapos ay unti-unting bumababa. Sa isang 12-linggong embryo, kapag natapos ang pag-ikot ng bituka, ang cecum ay matatagpuan sa antas ng anterior superior iliac spine. Ang mesentery ng colon ay nananatili lamang sa mobile transverse colon at sa ibabang bahagi ng sigmoid colon. Sa iba pang mga seksyon - ang pataas, pababang colon at ang itaas na bahagi ng sigmoid colon, ang peritoneum ay hinangin sa isang degree o iba pa sa iba't ibang haba at nagsasama sa posterolateral na dingding ng tiyan. Sa mga bihirang kaso, kung ang pag-unlad ay abnormal, ang pangunahing pagsasanib na ito ay hindi nangyayari, at ang karaniwang mesentery ng colon sa buong haba nito ay nananatiling mobile.

Kaya, sa kaliwa, ang lahat ng tatlong seksyon ng colon ay maaaring lumahok sa pag-slide sa isang degree o iba pa. A.Yu. Si Sozon-Yaroshevich, batay sa mga pag-aaral sa mga bangkay ng iba't ibang edad (mula sa mga embryo hanggang 70 taong gulang), ay nagpahayag ng opinyon na sa isang makitid na male pelvis, ang sigmoid colon, na mas patayo, ay mas madaling dumudulas. Dahil sa katotohanan na si A.Yu. Si Sozon-Yaroshevich, na may makitid na pelvis, ay mas madalas na natagpuan ang isang mataas na tatsulok na hugis ng inguinal gap na may malaking depekto sa kalamnan ay ipinaliwanag niya kung bakit ang mga lalaki ay mas malamang na magkaroon ng inguinal hernias at, sa partikular, mga sliding; Nabanggit din niya na sa edad, kapag ang makabuluhang ptosis ay bubuo, ang parehong pababang colon at, bihira, ang colon pelvinum ay maaaring lumahok sa pagbuo ng sliding hernias.

Ang pag-aaral ng etiology at pathogenesis ng sliding hernias ng colon ay humantong sa kanilang paghahati sa:

1) congenital, kapag ang iba't ibang mga anomalya ng pag-unlad at lokasyon ng malalaking bituka ay maaaring matukoy nang maaga o, mas madalas, ay lilitaw mamaya sa hinaharap;

2) nakuha kapag ang pag-slide ng mga organ na ito ay nangyayari nang unti-unti sa panahon ng pagbuo ng mga ordinaryong inguinal hernias.

Ang teorya ng congenital formation ng sliding hernias ay nag-uugnay sa kanila sa proseso ng paglusong ng testicle sa scrotum (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig, atbp.). Ito ay kilala na sa mga embryo 2-3 buwan ng buhay ng may isang ina, ang mga testicle ay matatagpuan sa antas ng 2-3 lumbar vertebrae retroperitoneally sa posterior wall ng tiyan, mula sa kanila hanggang sa hinaharap na mga inguinal canal, ang mga inguinal cord na sakop ng peritoneum ay bumababa. . Ang testicle ay may sariling mesentery, kung saan nabuo ang isang vascular fold. Sa kanang bahagi, ang fold na ito, na matatagpuan malapit sa cecum, ay maaaring pagsamahin dito. Habang bumababa ito, hinihila ng testicle ang cecum kasama nito. Sa pamamagitan nito, gustong ipaliwanag ng ilang may-akda kung bakit medyo mas karaniwan ang cecal hernias. Sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko, natagpuan ng ilang may-akda ang mga katulad na relasyon (Baumgartner, E.D. Dmitrieva, atbp.). Sa kabilang banda, si Vernon (1923) sa 3 ay nagpatakbo at masusing sinuri ang mga kaso na walang nakitang adhesions o isang binibigkas na vascular fold. Malinaw, ang mga pormasyong ito ay dapat ituring na hindi matatag, at itinuturing sila ng Lockwood na isang depekto sa pag-unlad. Hindi lahat ng may-akda ay may nangingibabaw na right-sided sliding hernias ng cecum. Ayon kay E.A. Ryan, mayroong 4.5 beses na mas kaunti ang right-sided sliding hernias kaysa sa left-sided. Ang pagbuo ng sliding inguinal hernias ng cecum at sigmoid colon mula sa isang abnormal na napakababang lokasyon ng malaking bituka ay dapat ding maiugnay sa congenital na pinagmulan, na nakatayo sa labas ng proseso ng pagbaba ng testicle.

Ang nakuha na sliding hernias ay may ibang paliwanag at, ayon sa kanilang pinagmulan, ay nahahati sa pangunahin at pangalawa. Ang ilang mga may-akda (Erces, I.L. Tsimkhes, E.D. Dmitrieva, A.V. Ilyashenko, atbp.) Iminumungkahi na sa coprostasis, madalas na pag-apaw at distension ng malalaking bituka na may mga gas at feces, paglambot ng bituka na dingding kung minsan ay nangyayari, at, kung ang peritoneum ay higit pa maluwag na pinagsama sa dingding ng bituka, maaaring mangyari ang bahagyang detatsment. Ang bituka ay tila dumulas, lumabas mula sa ilalim ng serosa, at sa hinaharap maaari itong lumipat, dumudulas sa maluwag na retroperitoneal tissue, at ang hiwalay na layer ng mesentery, na lumalabas, ay bumubuo ng isang hernial sac (Sprengel).

Samakatuwid, ang gayong mga hernia, kung saan mula sa simula ang pag-slide ng pader sa iba't ibang mga segment nito, na walang serosa, ay ang pangunahing, paunang sandali ng pagbuo ng isang hernial protrusion, ay tinatawag na pangunahing nakuha na sliding hernias.

Ang pangalawang nakuha na sliding hernias, ang pinagmulan nito ay malinaw, ay itinuturing na mga kapag, na may pagpapalaki ng ordinaryong inguinal hernia, isang mekanikal, pangalawa, unti-unting pag-urong ng peritoneum ng mga kalapit na bahagi ng dingding ng bituka, na walang serosis, nangyayari.

Dapat nating aminin, kasama ang karamihan ng mga may-akda (N.M. Tereshenkov at S.P. Fedorov, A.V. Gizhitsky, E.D. Dmitrieva, N.V. Antelava, A. Sozon-Yaroshevich, P.S. Kakhidze at M .I. Pototsky) na ang pagbuo ng tinatawag na pangalawang pag-slide mas madalas ang hernias, lalo na sa periperitoneal sliding hernias. Dapat din tayong sumang-ayon kay Fleissig na ang teorya ng secondary acquired sliding hernias ay maaaring tanggapin para sa mga kaso kung saan mayroong malaking hernial sac sa periperitoneal hernias, ngunit hindi para sa mga kapag mayroong maliit na hernial sac at ang extraperitoneal segment ng colon ay bumababa sa harap. Sa ganitong mga kaso, mas dapat isipin ng isa ang alinman sa congenital na pinagmulan ng sliding hernias, o primary acquired hernias.

Ayon kay E.A. Ryan, lalo na sa medyo malalaking sliding inguinal hernias, madalas sa panahon ng pag-aayos ng hernia, sa maingat na pagsusuri, isang vaginal cord ang natagpuan malapit sa hernial sac sa mga elemento ng spermatic cord; gaya ng idiniin ni E.A. Ryan, ito ay nagpapatunay na sa karamihan ng mga kaso, ang sliding indirect inguinal hernias ng colon ay nakukuha at hindi congenital.

Dapat itong ipagpalagay na sa pangkalahatang kumplikadong kumplikado ng pag-unlad ng sliding hernias, sa karamihan ng mga kaso ang kumbinasyon ng lahat ng maraming mga kadahilanan na tinalakay sa Kabanata IV tungkol sa etiology at pathogenesis ng hernias ay gumaganap ng isang papel. Iminungkahi ni Baumgartner (1905) sa kanyang disertasyon na hatiin ang mga sliding hernias ng colon sa tatlong grupo depende sa lokasyon at relasyon ng hernial sac at ang serous layer ng bituka na pader.

1) Intraperitoneal, intraperitoneal hernias (herniae intraperitoneales) na may kumpletong hernial sac. Sa mga pormang ito, ang parietal peritoneum at bahagi ng bituka, na ganap na natatakpan ng serosa na may napakaikling mesentery, ay nakikibahagi sa pagbuo ng hernial sac; na matatagpuan malapit sa hernial orifice at leeg, tila nakabitin ito sa lukab ng sac. Ang mga sisidlan na nagbibigay ng colon ay pumapasok sa napakaikling mesentery na ito.

2) Hernias paraperitoneal, periperitoneal (herniae paraperitoneales), hernias na may kumpleto o hindi kumpletong sac, sa pagbuo kung saan ang parietal peritoneum at bahagyang serosa na sumasaklaw sa colon sa segment na ito ay nakikilahok. Ang mga segment ng colon, na walang serous na takip sa kahabaan ng posterior surface nito, ay lumahok sa hernial protrusion at direktang nakikipag-ugnayan sa retroperitoneal tissue, na may tissue sa inguinal canal, scrotum at spermatic cord. Ang mga feeding vessel ay lumalapit sa retroperitoneal tissue at madaling masira sa panahon ng operasyon.

3) Extraperitoneal hernias, extraperitoneal hernias (herniae extraperitoneales), hernias na walang sac. Ang hernial protrusion ay kinabibilangan lamang ng mga segment ng colon na walang serous cover. Matatagpuan sa retroperitoneal tissue, bumababa sila sa pamamagitan ng hernial orifice at maaaring matatagpuan sa inguinal canal at sa ibaba, sa tabi ng spermatic cord. Ang mga sisidlan ay lumalapit sa pamamagitan ng retroperitoneal tissue at maaari ding madaling masira ng pagtagas ng bituka. Sa ganitong uri ng sliding hernia, napakadaling mapagkamalang hernial sac ang pader ng bituka at masira ito. Ang pambihirang grupong ito, bilang walang hernial sac, ay karaniwang itinalaga ng ilang mga may-akda bilang isang hernia.

Ilang American surgeon, gaya ng E.A. Ryan, ang intraperitoneal sliding hernias ay tinatawag na intrasaccular, paraperitoneal - peri-saccular, extraperitoneal - extra-saccular, at ito rin ay mahusay na nagpapahayag ng kaugnayan ng madulas na bituka na pader sa hernial sac (tingnan ang Appendix No. 4).

Ito ay may tiyak na praktikal na kahalagahan kapag pumipili ng paraan ng paggamot sa kirurhiko. Sa huling anyo, kapag ang bag ay maliit, mas madaling makapinsala sa dingding ng bituka at sa mga sisidlan na nagpapakain dito; na may malaking bag ay mas madaling gamitin ang paraan ng peritonization ng bituka pader at mesentery.

Tulad ng para sa sliding hernias ng cecum, Froilich at A.V. Si Ilyashenko, na sumusunod sa pag-uuri ng Baumgart-peg, ay tinukoy ang mga ito bilang mga sumusunod. Ang intraperitoneal hernias ng cecum ay makikilala lamang bilang sliding kapag ang bituka ay alinman sa direkta sa hernial orifice, o bahagyang mas mababa at nakausli sa harap; samakatuwid, sa karamihan ng mga kaso ay hindi sila maaaring ganap na bawasan. Ang hernias ay dapat kilalanin bilang ordinaryo kapag ang cecum, na may mahusay na kadaliang kumilos (coecum mobile), ay bumubuo ng mga libreng nilalaman ng hernial sac at madaling bumaba sa lukab ng tiyan. Ang mga ganitong kaso ay hindi gaanong bihira at, ayon sa mga istatistika mula sa I.M. Derevianko (1954), ay nangyayari sa 2.4% ng lahat ng inguinal hernias. Dapat itong alalahanin upang isaalang-alang lamang ang mga tunay na anyo ng sliding hernias ng cecum at hindi artipisyal na dagdagan ang kanilang bilang. Halimbawa, natuklasan ni Hilgenreiner (1910) ang 22 cecal hernias at nakilala lamang ang 8 sa mga ito bilang mga sliding.

Ang paraperitoneal hernias ay ang mga kung saan ang cecum, na may higit o mas kaunti sa posterior surface nito, na walang serosa, ay nasa labas ng hernial sac.

Ang mga extraperitoneal hernia ay itinuturing na kung saan walang hernial sac, halos kalahati o higit pa sa ibabaw ng cecum ay hindi natatakpan ng serosa, at ang bahaging ito ay matatagpuan sa hernial protrusion.

Ayon kay Tuffier, sa isang pag-aaral ng 120 adult cadavers, isang cecum ang natagpuan sa 9 na kaso, bahagyang hindi sakop ng peritoneum sa posterior wall. Sa kabilang banda, tinanggihan nina Cavailon at Leriche (1907), batay sa kanilang mga anatomical na pag-aaral, ang posibilidad ng extraperitoneal sliding hernias ng cecum. Sa lahat ng mga kaso na kanilang pinag-aralan, ang cecum ay natatakpan ng serosa sa isang degree o iba pa, kaya naniniwala sila na ang hernias ng cecum ay maaari lamang maging intraleritoneal.

Ang pinakakaraniwang uri ay peritoneal sliding hernia ng colon. Ayon kay E.A. Ryan, ng 313 sliding oblique inguinal hernias ng malalaking bituka, 95% ay peripacicular (peri-peritoneal), intra-sac (intraperitoneal) - 4.7%, at extra-sac (extraperitoneal) - 0.3% (1 kaso). Ang mga sliding hernia na may malaking sac ay mas karaniwan; ayon kay A.V. Ilyashenko, sa 76 na operated sliding hernias ng colon, 71 ay periperitoneal, at 5 ay intraperitoneal, kung saan 61 ay may malaking hernial sac at 15 ay may maliit na hernial sac; Walang extraperitoneal hernias.

Ang sliding inguinal hernias ng colon sa mga bata ay medyo bihira. S.Ya. Binanggit ni Doletsky ang 1 kaso ng isang sliding hernia ng sigmoid colon. Goldstein at Potts (1958), sa 44 na kaso ng sliding inguinal hernias sa mga batang babae, ay walang nakitang isang kaso ng colon hernia sa mga batang wala pang 10 taong gulang. Ayon sa N.I. Romantsev (1935), sa 27 sliding hernias ng colon sa mga bata, mayroong 26 sliding hernias ng appendix at cecum at 1 ng sigmoid colon.

Ang mga inflammatory phenomena sa sliding hernias ay maaaring humantong sa mga adhesions sa hernial sac at sa cicatricial na pagbabago sa retroperitoneal tissue at mga nakapaligid na tissue. Ang mga peklat ay maaari ring kasangkot sa pagpapakain sa mga sisidlan, na maaaring magdulot ng malaking kahirapan sa panahon ng operasyon.

Sa sliding hernias ng colon, ang cecum at appendix ay mas madalas na sinasakal kaysa sa sigmoid colon. Ang pagkakakulong ng cecum na may apendiks ay hindi kinakailangang humantong sa mga nagpapaalab na pagbabago sa apendiks. Walang malinaw na dibisyon sa mga istatistika ng hernial appendicitis na may strangulation ng sliding at non-sliding hernias ng cecum at appendix, dahil walang makabuluhang pagkakaiba ang sinusunod sa kurso.

Ang vermiform appendix ay maaaring matatagpuan sa mga sliding hernias ng cecum at appendix, alinman sa loob ng sac at maging inflamed doon, o sa labas ng sac (bahagyang o halos ganap) at maging inflamed sa labas ng sac. Ang ganitong mga bihirang kaso ay inilarawan ni E.M. Dmitrieva et al Sa panahon ng herniotomy ng isang right-sided oblique inguinal sliding hernia sa isang 60-taong-gulang na pasyente, napansin namin ang isang kaso ng halos kumpletong extra-abdominal na presensya ng isang non-inflamed appendix, na matatagpuan sa loob ng scrotum sa tabi ng hernial. sac. Sa ganitong mga kaso, ang pamamaga ng apendiks ay magaganap sa labas ng sako, at samakatuwid ang mga palatandaan ng pamamaga ng scrotum (pamamaga, pamumula) ay magiging mas malinaw.

Ang mga kaso ng intussusception ng cecum at maliit na bituka sa pataas na bituka sa panahon ng sliding hernias ay inilarawan; A.V. Binanggit ni Gizycki ang mga obserbasyon nina Bennet at Demeau, bagama't ang mga kasong ito ay nagdududa, dahil malamang na hindi ito mangyari sa isang nakapirming cecum sa sliding hernias. Ang iba pang mga komplikasyon dahil sa pangmatagalang malalaking displacements ng mga bituka ay maaaring magkaroon ng mga karamdaman sa gastrointestinal tract ng iba't ibang uri na may mga sintomas ng utot, bloating at paninigas ng dumi. Dahil sa kasikipan mula sa matagal na presyon, maaaring mangyari ang testicular atrophy, pati na rin ang hydrocele at pagbaba ng sexual function.

Ang sliding inguinal hernias ng colon ay pangunahing matatagpuan sa mga lalaki. Ayon kay A.P. Krymov, ang ratio ng lalaki sa babae ay 16:1, ayon kay P.S. Kakhidze - 26: 1; ni E.A. Ryan, lahat ng 313 kaso ng indirect sliding inguinal hernia ay sa mga lalaki. Kahit na ang sliding inguinal hernias ay sinusunod sa lahat ng edad, 2/3 ng mga pasyente ay may edad na 50-70 taon at may iba't ibang propesyon. Ayon kay E.A. Ryan, gitnang edad ay 59.3 taong gulang, at para sa ordinaryong hindi direktang inguinal hernias - 51 taong gulang. Mula sa mga datos na ito ay malinaw na ang sliding hernias ay mas madalas na nabubuo sa mga matatandang tao kaysa sa mga ordinaryong tao. Ang mga sliding inguinal hernias ng colon ay mas madalas na sinusunod sa labis na katabaan.

Iba ang ratio ng right-sided at left-sided sliding inguinal hernias sa panitikan. Ayon kay E.D. Dmitrieva, para sa 50 kaso mayroong 39 right-sided, 5 left-sided hernias (8: 1) at sa 6 na kaso - bilateral; ayon kay P.S. Kakhidze, right-sided hernias ay na-obserbahan sa 126 kaso (65.6%), kaliwa-panig - sa 57 (29.7%), i.e. 2: 1, bilateral - sa 9 (4.7%). Sa kabaligtaran, ayon kay E.A. Ryan, sa 313 kaso ng right-sided indirect inguinal hernias mayroong 57, left-sided - 256 (1: 4.5), bilateral - 8. Tagal ng pagkakaroon ng sliding hernias bago ang operasyon, ayon kay E.A. Ryan, may average na 11.8 taon, at para sa non-slip - 7.3 taon; kaya, ang sliding hernias ay inooperahan sa ibang pagkakataon.

1) kung minsan ang patuloy na mapurol na sakit sa lugar ng hernial protrusion, lalo na kapag naglalakad; ang mga sakit na ito ay mas malinaw kaysa sa mga ordinaryong luslos;

2) mas matagal na pagkakaroon ng luslos;

3) advanced at senile age ng mga pasyente, karamihan sa mga lalaki ay apektado;

4) medyo madalas ang mga hernia ay malaki, halos palaging may malawak na hernial orifices at may pinalawak at malabo na malalim na pagbubukas ng inguinal canal; kung minsan ang tiyan ay may saggy na hugis;

5) sa ilang mga kaso mayroong bahagyang o kumpletong irreducibility ng luslos (Treves sintomas); kung minsan ang hernial protrusion ay binubuo ng dalawang bahagi: sa medial side ito ay nabawasan, ngunit sa lateral side hindi ito nabawasan (double Treves hernia);

6) sa ilang mga kaso - isang pare-pareho, bahagyang pagbabago ng dami ng luslos kapag nagbabago ang posisyon ng pasyente (vertical, horizontal), straining, ubo, atbp.;

7) medyo pasty consistency ng hernia; ang ilang mga may-akda ay nagpapahiwatig na kung minsan ay posible na palpate ang pampalapot ng pader ng colon, kung minsan ang vermiform na apendiks at mga appendices epiploicae ay palpated;

8) ang tympanitis ay natutukoy sa lugar ng hernia, na nawawala kapag ang colon ay puno ng likido sa bawat tumbong;

9) Ang pagsusuri sa X-ray na may contrast suspension ng slipped intestine filled per os o better per rectum ay maaaring maghinala ng sliding hernia ng colon.

Ang lahat ng mga sintomas na ito ay may kamag-anak na kahalagahan, dahil maaaring madalas silang wala, ngunit sa maingat na pagsusuri, kung minsan ay maaaring madagdagan ang hinala o isang paunang pagsusuri.

Ang lahat ng mga may-akda ay nagpapansin na ang isang sliding inguinal hernia ng colon ay mas madalas na matatagpuan sa oblique inguinal hernias at mas madalas na may mga direktang. Baumgartner, para sa 152 kaso ng inguinal sliding hernias ng colon, ay nagtala ng 150 kaso na may pahilig at 2 lamang sa mga tuwid, Jianu - 104 na mga kaso na may pahilig at 2 sa mga tuwid, E.A. Tinala ni Ryan ang 3 direktang hernias sa 310 oblique, ayon sa M.I. Pototsky, para sa 103 oblique hernias mayroong 14 direktang hernias. Sa mga sliding hernias ng pantog, ang mga straight hernia ay mas karaniwan at ang mga pahilig na hernia ay hindi gaanong karaniwan. Naiintindihan ito, dahil ang malalaking bituka ay dumudulas sa likod at mula sa gilid, quadrilaterally at anteriorly, at ang hernial sac ay matatagpuan sa loob.

E.A. Ryan, batay sa isang detalyadong pag-aaral ng 313 indirect inguinal sliding hernias ng malaking bituka, ay nagbibigay ng sumusunod na kawili-wiling data. Sa 211 kaso ang mga hernia ay kumpleto at sa 102 mga kaso ang mga luslos ay hindi kumpleto (2:1). Ang mga sukat ng sliding hernias ay: sa 124 na kaso (39%) - malaki, sa 138 (44%) - daluyan, sa 51 (17%) - maliit. Ang kumpletong reducibility ay sinusunod sa 294 na mga kaso (93.9%), reducibility na may kahirapan - sa 10, bahagyang - sa 4, irreducibility - sa 5 mga kaso. Katamtamang laki ang hernial sac mula sa antas ng malalim na pagbubukas ng inguinal canal ay 7.5 cm. Malaking porsyento mga account para sa bilateral hernias: sa 124 malalaking oblique sliding hernias, 87 (27.7% ng lahat) hernias ay bilateral. Sa 313 kaso, 256 ang may left-sided sliding hernias ng sigmoid colon at bahagi ng descending colon; sa 57 kaso sa kanang bahagi, 35 kaso ang may sliding hernias ng cecum, 19 na kaso - cecum at vermiform appendix, 2 - manipis at 1 - sigmoid (situs viscerum inversus). Ang isang sliding hernia ng maliit na bituka, na kung saan ay napakabihirang, sa isang kaso ay walang sac, i.e., extrasaccular, extraperitoneal, at sa iba pa - peripacicular, periperitoneal.

Ayon kay E.A. Ryan, sa 232 kaso (74%) ng 313 sliding indirect inguinal hernias, ang isang flabby, dilat na malalim na pagbubukas ng inguinal canal ay nabanggit, at sa natitirang 81 kaso, ang kondisyon nito ay hindi ipinahiwatig sa mga medikal na rekord. Ayon kay M.I. Pototsky, sa halos 2/3 ng lahat ng mga kaso, ang hernial orifice ay hindi nakuha ang mga tip ng 3 daliri. Sa lahat ng mga kaso, tila, ang kahinaan ng malalim na pagbubukas ng inguinal canal ay pangunahing pinanggalingan, at ang pagpapalawak at laxity ng pangalawang pinagmulan. Isinasaalang-alang ni E. A. Ryan na ang pinaka-katangian ng sliding oblique inguinal hernias ay isang pinalawak, malambot na malalim na pagbubukas ng inguinal canal, na tumutukoy sa malawak na lugar.

Ang inguinal hernias ay account para sa 75% ng lahat ng hernias. Sa mga pasyente na may inguinal hernias, ang mga lalaki ay nagkakahalaga ng 90-97%. Ang inguinal hernias ay maaaring congenital o nakuha.

Impormasyon sa embryolohikal. Mula sa ikatlong buwan ng intrauterine development ng male embryo, nagsisimula ang proseso ng pagbaba ng mga testicle. Sa lugar ng panloob na inguinal ring, isang protrusion ng parietal peritoneum ay nabuo, at ang vaginal na proseso ay nabuo. Sa mga susunod na buwan ng intrauterine development, ang karagdagang protrusion ng peritoneal diverticulum sa inguinal canal ay nangyayari. Sa pagtatapos ng ikapitong buwan, ang mga testicle ay nagsisimulang bumaba sa scrotum. Sa oras na ipanganak ang bata, ang mga testicle ay nasa scrotum, at ang processus vaginalis ng peritoneum ay tinutubuan. Kung hindi ito gumaling, ang isang congenital inguinal hernia ay nabuo. Sa kaso ng hindi kumpletong pagsasanib ng vaginal na proseso ng peritoneum, ang hydrocele ng spermatic cord (funicocele) ay nangyayari sa ilang mga lugar nito.

Anatomy ng lugar ng singit. Kapag sinusuri ang anterior na dingding ng tiyan mula sa loob mula sa gilid ng lukab ng tiyan, makikita mo ang limang fold ng peritoneum at depressions ng fossa), na kung saan ay ang mga site ng hernias. Ang panlabas na inguinal fossa ay ang panloob na pagbubukas ng inguinal na kanal na tinatayang nasa itaas ng gitna ng inguinal (pupart) ligament, 1 - 1.5 cm sa itaas nito. Karaniwan, ang inguinal canal ay isang parang hiwa na puwang na puno ng mga lalaki na may spermatic cord, sa mga kababaihan na may bilog na ligament ng matris. Ang inguinal canal ay tumatakbo nang pahilig sa isang anggulo sa inguinal ligament at nagtatapos sa panlabas na pagbubukas. Sa mga lalaki, ito ay may haba na 4-4.5 cm Ang mga dingding ng inguinal canal ay nabuo: ang nauuna - sa pamamagitan ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, ang mas mababang isa - sa pamamagitan ng inguinal ligament, ang posterior - sa pamamagitan ng. ang transverse abdominal fascia, ang itaas na isa - sa pamamagitan ng mga libreng gilid ng panloob na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan.

Ang panlabas (mababaw) na pagbubukas ng inguinal canal ay nabuo sa pamamagitan ng mga binti ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, ang isa sa mga ito ay naka-attach sa pubic tubercle, ang isa sa pubic fusion. Ang laki ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay nag-iiba. Ang transverse diameter nito ay 1.2-3 cm Sa mga kababaihan, ang panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay bahagyang mas maliit kaysa sa mga lalaki.

Ang panloob na oblique at transverse na mga kalamnan ng tiyan, na matatagpuan sa uka ng inguinal ligament, ay lumalapit sa spermatic cord at itinapon sa ibabaw nito, na bumubuo. iba't ibang hugis at ang laki ng inguinal gap. Ang mga hangganan ng inguinal space: sa ibaba - ang inguinal ligament, sa itaas - ang mga gilid ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan, sa medial na bahagi - ang panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. Ang inguinal space ay maaaring magkaroon ng slit-like, fusiform o triangular na hugis. Ang tatsulok na hugis ng inguinal space ay nagpapahiwatig ng kahinaan sa lugar ng singit.

Sa site ng panloob na pagbubukas ng inguinal canal, ang transverse fascia ay yumuko sa hugis ng funnel at pumasa sa spermatic cord, na bumubuo ng isang karaniwang vaginal membrane ng spermatic cord at testicle.

Ang bilog na ligament ng matris sa antas ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay nahahati sa mga hibla, na ang ilan ay nagtatapos sa buto ng pubic, ang isa ay nawala sa subcutaneous fatty tissue ng pubic region.

Congenital inguinal hernia. Kung ang proseso ng vaginal ng peritoneum ay nananatiling ganap na hindi pinagsama, kung gayon ang lukab nito ay malayang nakikipag-ugnayan sa peritoneal na lukab. Kasunod nito, nabuo ang isang congenital inguinal hernia, kung saan ang proseso ng vaginal ay nagiging hernial sac. Ang congenital inguinal hernias ay bumubuo sa karamihan ng mga hernias sa mga bata (90%), ngunit nangyayari rin ito sa mga matatanda (mga 10-12%).

Nakuha ang inguinal hernias. Mayroong hindi direkta at direktang inguinal hernias. Ang isang pahilig na inguinal hernia ay dumadaan sa panlabas na inguinal fossa, isang direktang isa - sa pamamagitan ng panloob. Sa anyo ng kanal, ang ilalim ng hernial sac ay umaabot sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal. Sa cord form, ang hernia ay lumabas sa pamamagitan ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal at matatagpuan sa iba't ibang taas sa mga elemento ng spermatic cord. Sa inguinoscrotal form, ang luslos ay bumababa sa scrotum, na umaabot dito.

Hindi direktang inguinal hernia ay may pahilig na direksyon lamang sa mga unang yugto ng sakit. Habang lumalaki ang hernia, ang panloob na pagbubukas ng inguinal canal ay lumalawak sa medial na direksyon, na nagtutulak sa mga epigastric vessel papasok. Ang mas medially ang hernial orifice ay lumalawak, mas mahina ang posterior wall ng inguinal canal. Sa matagal na inguinal-scrotal hernias, ang inguinal canal ay nakakakuha ng isang tuwid na direksyon, at ang mababaw na pagbubukas nito ay halos kapareho ng antas ng panloob na pagbubukas (oblique hernia na may tuwid na kurso). Sa malalaking hernias, ang scrotum ay tumataas nang malaki, ang titi ay nakatago sa ilalim ng balat, at ang mga nilalaman ng hernia ay hindi lumipat sa lukab ng tiyan sa kanilang sarili. Kapag nagre-reposition, may naririnig na tunog sa bituka.

Direktang inguinal hernia lumalabas sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng medial fossa, na nakausli sa transverse fascia (posterior wall ng inguinal canal). Ang pagkakaroon ng dumaan sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, ito ay matatagpuan sa ugat ng scrotum sa itaas ng inguinal ligament sa anyo ng isang bilugan na pormasyon. Pinipigilan ng transversalis fascia ang direktang inguinal hernia na bumaba sa scrotum. Kadalasan ang direktang inguinal hernia ay bilateral.

Sliding inguinal hernia ay nabuo kapag ang isa sa mga dingding ng hernial sac ay isang organ na bahagyang sakop ng peritoneum, halimbawa ang pantog, cecum at pataas na colon. Bihirang, ang hernial sac ay wala, at ang buong protrusion ay nabuo lamang ng mga segment na iyon ng slipped organ na hindi sakop ng peritoneum.

Ang sliding hernias ay bumubuo ng 1-1.5% ng lahat ng inguinal hernias. Bumangon ang mga ito bilang resulta ng mekanikal na pag-urong ng peritoneum ng hernial sac ng mga katabing segment ng bituka o pantog, na walang serous na takip.

Kinakailangang malaman ang mga anatomical na tampok ng isang sliding hernia upang sa panahon ng operasyon ay hindi mo buksan ang bituka na dingding o ang dingding ng pantog sa halip na ang hernial sac.

Klinikal na larawan at diagnosis. Hindi mahirap makilala ang nabuong inguinal hernia. Ang isang tipikal na kasaysayan ay: ang biglaang paglitaw ng isang luslos sa sandali ng pisikal na stress o ang unti-unting pag-unlad ng isang hernial protrusion, ang hitsura ng isang protrusion kapag nag-strain sa isang patayong posisyon ng katawan ng pasyente at pagbawas sa isang pahalang na posisyon. Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa sakit sa lugar ng luslos, sa tiyan, at isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa kapag naglalakad.

Ang pagsusuri ng pasyente sa isang tuwid na posisyon ay nagbibigay ng ideya ng kawalaan ng simetrya ng mga lugar ng singit. Kung mayroong isang protrusion ng dingding ng tiyan, maaaring matukoy ang laki at hugis nito. Ang isang digital na pagsusuri ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay isinasagawa kasama ang pasyente sa isang pahalang na posisyon pagkatapos ng pagbawas ng mga nilalaman ng hernial sac. Doktor hintuturo, ang palmar surface na kung saan ay nakaharap sa posterior wall ng inguinal canal, upang matukoy ang kondisyon ng posterior wall, invaginating ang balat ng scrotum, pumapasok sa mababaw na pagbubukas ng inguinal canal, na matatagpuan sa gitna at bahagyang mas mataas mula sa pubic tubercle. Karaniwan, ang mababaw na pagbubukas ng inguinal canal sa mga lalaki ay nagpapahintulot sa dulo ng daliri na dumaan. Kapag ang posterior wall ng inguinal canal ay humina, posible na malayang ilagay ang dulo ng daliri sa likod ng pahalang na sangay ng pubic bone, na hindi maaaring gawin sa isang mahusay na tinukoy na posterior wall na nabuo ng transverse fascia ng tiyan . Tukuyin ang sintomas ng salpok ng ubo. Ang parehong inguinal canals ay sinusuri. Ito ay ipinag-uutos na suriin ang mga organo ng scrotum (palpation ng spermatic cords, testicles at epididymis).

Ang diagnosis ng inguinal hernias sa mga kababaihan ay batay sa pagsusuri at palpation, dahil halos imposible na ipasok ang isang daliri sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal. Sa mga kababaihan, ang isang inguinal hernia ay naiiba mula sa isang cyst ng round ligament ng matris na matatagpuan sa inguinal canal. Hindi tulad ng isang luslos, hindi nito binabago ang laki nito kapag ang pasyente ay nasa isang pahalang na posisyon, ang tunog ng pagtambulin sa itaas nito ay palaging mapurol, at ang tympanitis ay posible sa itaas ng luslos.

Hindi direktang inguinal hernia hindi tulad ng direkta, ito ay mas karaniwan sa pagkabata at gitnang edad; karaniwan itong bumababa sa scrotum at unilateral. Sa isang pahilig na inguinal hernia, ang posterior wall ng inguinal canal ay mahusay na tinukoy, ang direksyon ng salpok ng ubo ay nadarama mula sa gilid ng malalim na pagbubukas ng inguinal canal. Ang hernial sac ay dumadaan sa mga elemento ng spermatic cord, samakatuwid, sa layunin na pagsusuri, ang pampalapot ng spermatic cord sa gilid ng hernia ay nabanggit.

Direktang inguinal hernia mas madalas na nangyayari sa mga matatandang tao. Ang hernial protrusion ay bilog sa hugis, na matatagpuan sa medial na bahagi ng inguinal ligament. Ang hernia ay bihirang bumaba sa scrotum at kadalasan ay bilateral; Sa panahon ng isang layunin na pagsusuri, ang posterior wall ng inguinal canal ay palaging humina. Ang salpok ng ubo ay direktang nararamdaman laban sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal. Ang hernial sac ay matatagpuan sa gitna mula sa spermatic cord.

Sliding inguinal hernia ay walang mga palatandaan ng pathognomonic. Kadalasan ito ay isang malaking hernia na may malawak na hernial orifice. Pangunahing nangyayari ito sa mga matatanda o may edad na. Ang diagnosis ng sliding hernias ng colon ay kinumpleto ng irrigoscopy.

Sa sliding hernias ng pantog, maaaring mapansin ng pasyente ang mga karamdaman sa pag-ihi o pag-ihi sa dalawang yugto: una ang pantog ay walang laman, at pagkatapos, pagkatapos ng pagpindot sa hernial protrusion, isang bagong pagnanasa na umihi ay lilitaw at ang pasyente ay nagsisimulang umihi muli. Kung ang isang sliding hernia ng pantog ay pinaghihinalaang, ito ay kinakailangan upang magsagawa ng catheterization at cystography. Maaaring ibunyag ng huli ang hugis at sukat ng luslos ng pantog at ang pagkakaroon ng mga bato sa loob nito.

Differential diagnosis. Ang isang inguinal hernia ay dapat na naiiba mula sa isang hydrocele, varicocele, at gayundin mula sa isang femoral hernia.

Ang isang hindi mababawasan na inguinal hernia, na nagiging sanhi ng pagpapalaki ng scrotum, ay nagiging katulad ng isang hydrocele (hydrosis ng testicular membranes). Sa kasong ito, ang likido ay naipon sa pagitan ng mga layer ng testicular membrane at, bilang isang resulta, ang laki ng scrotum ay tumataas. Ang pagkakaiba sa pagitan ng isang hydrocele at isang hindi mababawasan na inguinal-scrotal hernia ay ang pagkakaroon nito ng bilog o hugis-itlog kaysa sa hugis ng peras, isang siksik na nababanat na pagkakapare-pareho, at isang makinis na ibabaw. Ang nadarama na pagbuo ay hindi maaaring makilala mula sa testicle at sa epididymis nito. Ang isang malaking hydrocele, na umaabot sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, ay maaaring malinaw na ihiwalay mula dito sa pamamagitan ng palpation. Ang tunog ng pagtambulin sa itaas ng hydrocele ay mapurol sa itaas ng luslos ito ay maaaring tympanic. Ang isang mahalagang paraan ng differential diagnosis ay diaphanoscopy (transillumination). Ito ay ginawa sa madilim na silid gamit ang isang flashlight na nakalagay nang matatag sa ibabaw ng scrotum. Kung ang nararamdam na pormasyon ay naglalaman ng malinaw na likido, magkakaroon ito ng mapula-pula na kulay kapag sinusuri. Ang mga bituka na loop at omentum na matatagpuan sa hernial sac ay hindi pinapayagan ang mga light ray na dumaan.

Ang isang varicocele (varicose veins ng spermatic cord) ay katulad ng isang inguinal hernia, kung saan kapag ang pasyente ay nasa isang tuwid na posisyon, lumilitaw ang mapurol na arching pain sa scrotum at isang bahagyang pagtaas sa laki nito ay nabanggit. Sa palpation, maaari mong makita ang isang serpentine dilatation ng mga ugat ng spermatic cord. Ang mga dilat na ugat ay madaling bumagsak kapag inilapat ang presyon sa kanila o kapag ang scrotum ay itinaas pataas. Dapat itong isipin na ang varicocele ay maaaring mangyari kapag ang testicular vein ay na-compress ng isang tumor ng lower pole ng kidney.

Paggamot. Ang pangunahing paraan ay kirurhiko paggamot. Ang pangunahing layunin ng operasyon ay plastic surgery ng inguinal canal. Ang operasyon ay isinasagawa sa mga yugto. Ang unang yugto ay ang pagbuo ng pag-access sa inguinal canal. Sa rehiyon ng singit, ang isang pahilig na paghiwa ay ginawa parallel sa at sa itaas ng inguinal ligament mula sa anterior superior iliac spine hanggang sa symphysis. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay dissected; ang itaas na flap nito ay nahihiwalay mula sa panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan, ang mas mababang - mula sa spermatic cord, na inilalantad ang uka ng inguinal ligament sa pubic tubercle. Ang ikalawang yugto ay upang ihiwalay at alisin ang hernial sac; sa ikatlong yugto, ang malalim na inguinal na singsing ay tinahi sa normal na laki (diameter 0.6-0.8 cm); ang ikaapat na yugto ay ang aktwal na plastic surgery ng inguinal canal.

Kapag pumipili ng isang paraan ng pag-aayos ng inguinal canal, dapat itong isaalang-alang na ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng inguinal hernias ay ang kahinaan ng posterior wall nito. Para sa mga direktang luslos at kumplikadong mga hugis Sa kaso ng inguinal hernias (pahilig na may tuwid na kanal, pag-slide, paulit-ulit), dapat na isagawa ang plastic surgery ng posterior wall ng inguinal canal. Ang pagpapalakas ng anterior wall nito na may sapilitan na pagpapaliit ng malalim na singsing sa normal na laki ay maaaring gamitin sa mga bata at kabataang lalaki na may maliit na hindi direktang inguinal hernias.

Paraan ng Bobrov-Girard nagbibigay ng pagpapalakas ng anterior wall ng inguinal canal. Sa itaas ng spermatic cord, ang mga gilid ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan ay unang natahi sa inguinal ligament, at pagkatapos ay ang itaas na flap ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay natahi na may hiwalay na mga tahi. Ang mas mababang flap ng aponeurosis ay naayos na may mga tahi sa itaas na flap ng aponeurosis, kaya bumubuo ng isang duplicate ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan.

Paraan ng Spasokukotsky ay isang pagbabago ng pamamaraang Bobrov-Girard at naiiba lamang dito dahil ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan kasama ang itaas na flap ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay sabay-sabay na tinatahi sa inguinal ligament (na may isang tahi).

Kimbarovsky tahi nagbibigay ng koneksyon ng mga tisyu ng parehong pangalan. Gamit ang tahi na ito, ang gilid ng itaas na flap ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay nakabalot sa mga gilid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan. Ang unang pagpasok ng karayom ay isinasagawa sa layo na 1 cm mula sa gilid ng itaas na flap ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, pagkatapos, ang pagpasa ng karayom sa mga gilid ng mga kalamnan, ang aponeurosis ng ang panlabas na pahilig na kalamnan ay muling tinahi sa pinakadulo. Ang inguinal ligament ay tinatahi sa parehong sinulid. Bilang isang resulta, ang isang paghahambing ng mga tela ng parehong pangalan ay natiyak.

Paraan ng Bassini nagbibigay ng pagpapalakas ng posterior wall ng inguinal canal. Matapos alisin ang hernial sac, ang spermatic cord ay inilipat sa gilid at ang ibabang gilid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan kasama ang transverse fascia ng tiyan ay tinatahi sa ilalim nito sa inguinal ligament. Ang spermatic cord ay inilalagay sa nabuong pader ng kalamnan. Ang paglalagay ng malalim na tahi ay nakakatulong na maibalik ang humina na posterior wall ng inguinal canal. Ang mga gilid ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay tinahi sa gilid sa gilid sa itaas ng spermatic cord.

Pamamaraan ni Kukudzhanov iminungkahi para sa direkta at kumplikadong mga anyo ng inguinal hernias. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang paglalagay ng mga tahi sa pagitan ng panlabas na gilid ng rectus sheath at ang superior pubic ligament (Cooper's ligament) mula sa pubic tubercle hanggang sa fascial sheath ng iliac vessels. Pagkatapos ang konektadong litid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan, kasama ang itaas at mas mababang mga gilid ng incised transverse fascia, ay tinatahi sa inguinal ligament. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglikha ng isang duplicate ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan.

Pamamaraan ng Postempsky binubuo ng ganap na pag-aalis ng inguinal canal, ang inguinal space, at paglikha ng inguinal canal na may ganap na bagong direksyon. Ang gilid ng kaluban ng rectus abdominis na kalamnan, kasama ang konektadong litid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan, ay tinatahi sa superior pubic ligament. Susunod, ang itaas na flap ng aponeurosis, kasama ang panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan, ay tinatahi sa inguinal ligament sa likod ng spermatic cord. Ang mas mababang flap ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, na dumaan sa ilalim ng spermatic cord, ay naayos sa itaas na flap ng aponeurosis. Ang bagong nabuo na "inguinal canal" na may spermatic cord ay dapat dumaan sa muscular aponeurotic layer sa panloob na pagbubukas ng inguinal canal sa isang pahilig na direksyon mula sa likod patungo sa harap at mula sa loob hanggang sa labas upang ang panloob at panlabas na mga bukas ay hindi magkatapat sa bawat isa. iba pa. Ang spermatic cord ay inilalagay sa aponeurosis at ang subcutaneous fatty tissue at balat ay tinatahi sa ibabaw nito. Sa ibang bansa sa mga nakaraang taon Ang paraan ng plastic surgery ng inguinal canal gamit ang mga lokal na tisyu gamit ang Shouldice method at alloplasty ayon kay Lichtenstein ay naging laganap na. Ang mga katulad na operasyon ay ginagamit sa isang bilang ng mga domestic na klinika.

Shouldice method ay isang pagbabago ng operasyon ng Bassini. Ang kakanyahan nito ay ang mga sumusunod. Matapos makumpleto ang pag-aayos ng hernia at pag-alis ng hernial sac, ang isang duplicate ng transverse fascia ay nabuo gamit ang isang tuluy-tuloy na tahi (sa orihinal na may manipis na wire na bakal). Ang parehong thread ay ginagamit upang tahiin ang ibabang gilid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan sa Pupart ligament. Pagkatapos, sa ibabaw ng spermatic cord, ang mga gilid ng dissected aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay sutured sa anyo ng isang duplicate. Sa 200,000 na operasyon na isinagawa sa klinika na pinamumunuan ng may-akda ng pamamaraan, ang mga paulit-ulit na hernia ay naobserbahan sa hindi hihigit sa 1% ng mga pasyente.

Paraan ng Liechtenstein ay ang pinaka-promising na paraan ng alloplasty ng inguinal canal (Fig. 10.7). Itinuturing ng may-akda na hindi makatwiran ang paggamit ng mga tahi na may pag-igting sa mga tinahi na tela. Ang pangunahing prinsipyo ng inguinal canal plastic surgery ay suturing tissue nang walang pag-igting. Matapos alisin ang hernial sac, ang spermatic cord ay nahihiwalay mula sa mga nakapaligid na tisyu kasama ang buong haba nito. Susunod, ang isang polypropylene mesh na may sukat na 8 x 6 cm ay kinuha at isang maliit na paghiwa ay ginawa sa isa sa mga dulo nito upang ang dalawang sanga na halos 2 cm ang haba ay nabuo sa ilalim ng spermatic cord at naayos na may tuloy-tuloy na tahi, una sa lateral edge ng rectus abdominis muscle pababa sa tubercle ng pubic bone. Pagkatapos, na may parehong thread, ito ay naayos sa Cooper at Poupart ligaments, pagpunta bahagyang lateral sa panloob na inguinal singsing. Ang itaas na gilid ng mesh ay tahiin sa panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan. Pagkatapos nito, ang parehong mga sanga ng prosthesis ay tumawid sa paligid ng spermatic cord at pinagsama, na nagpapalakas sa panloob na pagbubukas ng inguinal canal. Susunod, ang mga gilid ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay tinahi sa gilid sa gilid. Ang bentahe ng ganitong uri ng plastic surgery ay ang kawalan ng pag-igting sa mga stitched tissues, na hindi makakamit sa alinman sa mga pamamaraan sa itaas ng plastic surgery ng inguinal canal. Ayon sa may-akda ng diskarteng ito, ang dalas ng pag-ulit ng hernia ay hindi hihigit sa 0.2%.

Laparoscopic hernioplasty ay medyo malawak na ginagamit kapwa sa ating bansa at sa ibang bansa. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Pagkatapos ng insufflation ng gas sa lukab ng tiyan, ang panloob na ibabaw ng dingding ng tiyan ay sinusuri at ang uri ng luslos ay tinutukoy (pahilig o direkta). Pagkatapos ay nakilala ang mga vas deferens, testicular vessel, panloob na pagbubukas ng inguinal canal, iliac at inferior epigastric vessels. Ang pagkakaroon ng isang hugis-dila na paghiwa ng peritoneum na may base na nakaharap sa inguinal ligament, ang peritoneal flap, kasama ang hernial sac, ay nahihiwalay mula sa pinagbabatayan na mga tisyu. Kung ang hernial sac ay malaki sa mga taong may pahilig na luslos, ito ay pinuputol sa leeg at iniiwan sa lugar. Susunod, ang inguinal at Cooper ligaments at ang pubic tubercle ay nakahiwalay. Pagkatapos ang isang sintetikong mesh ay ipinasok sa lukab ng tiyan at ang panloob at panlabas na inguinal fossae at ang panloob na pagbubukas ng femoral canal (singsing) ay natatakpan nito. Ang mga gilid ng mesh ay tinatahi mula sa ibaba gamit ang isang walang tensyon na makina ng tahi sa pubic tubercle, Pupart's at Cooper's ligaments, at mula sa itaas - sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan. Ang flap ng peritoneum, na inalis nang mas maaga, ay ibinalik sa lugar nito at naayos din na may hiwalay na mga tahi o staples. Ang bentahe ng laparoscopic hernioplasty ay ang kakayahang sabay na isara ang panloob na pagbubukas ng parehong inguinal at femoral canals. Bilang karagdagan, posible na maiwasan ang mga komplikasyon na likas sa tradisyonal na pamamaraan ng hernioplasty - pinsala sa ilioinguinal nerve, spermatic cord, postoperative orchiepididymitis, na siyang mga pangunahing dahilan para sa huli na pagbabalik sa pisikal na aktibidad. Ang rate ng postoperative relapses sa mga surgeon na may sapat na karanasan sa laparoscopic operations ay tungkol sa 1.5-2%. Gayunpaman, dapat tandaan na ang laparoscopic hernioplasty ay isang medyo teknikal na kumplikadong operasyon na nangangailangan ng paggamit ng mga mamahaling kagamitan at espesyal na pagsasanay ng mga surgeon.

Figure 1. Schematic na representasyon ng isang inguinal hernia Ang inguinal hernia (IG) ay isang sakit kung saan nangyayari ang pagusli ng mga organo ng tiyan sa ilalim ng balat sa pamamagitan ng natural na bukana sa bahagi ng singit ng tiyan. Ito ay isa lamang sa mga uri ng hernias, ngunit sa mga tuntunin ng dalas ng paglitaw ito ay sumasakop sa isang nangungunang lugar sa mga nasa katanghaliang-gulang at matatandang tao. (Larawan 1)

Ang rehiyon ng singit sa mga lalaki at babae ay may hugis ng isang tatsulok, na nililimitahan ng magkabilang patayo na mga linya na iginuhit sa pamamagitan ng pubic joint mula sa ibaba at ang pinaka-nakausli na bahagi ng pelvic bone mula sa gilid.

Ang mga lalaki ay may ganap na naiibang anatomya sa lugar na ito kaysa sa mga babae. Ang isang napakahalagang istraktura ay dumadaan sa lugar ng singit ng isang tao - ang spermatic cord, na naglalaman ng arterya, venous plexus at vas deferens. Ang una sa kanila ay nagdadala ng dugo sa mga testicle, ang venous plexus ay naglalabas ng dugo sa lukab ng tiyan (na may pagwawalang-kilos ng dugo, ang varicocele ay maaaring bumuo), at ang mga vas deferens ay nagdadala ng tamud mula sa mga testicle.

Ang pangunahing proteksiyon na hadlang sa lugar ng singit ay ang mga kalamnan at fascia - isang malakas na istraktura ng nag-uugnay na tissue na bumabalot sa mga kalamnan at nagsisilbing proteksyon para sa kanila. Ang panlabas na pahilig, panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ay nililimitahan ang inguinal canal, at ang transversalis fascia ay nagsisilbing posterior wall nito. Ito ay ang kahinaan ng posterior wall na nagiging sanhi ng inguinal hernias.

Figure 2. Anatomical structure ng isang hernia Ang anatomical structure ng isang hernia (Fig. 2) ay ang mga sumusunod:

Ang hernial orifice ay isang singsing na binubuo ng siksik na connective tissue kung saan nakausli ang mga organ sa ilalim ng balat. Sa lugar na ito maaaring mangyari ang isang hernia strangulation. Ang mga sukat ay nag-iiba mula 2-3 cm hanggang 10-15 cm para sa inguinal hernias. Gayunpaman, ito ay ang makitid na hernial orifice na mas madalas na madaling masaktan ng mga nilalaman ng hernial sac.
Ang hernial sac ay bahagi ng peritoneum (ang manipis na lamad na sumasaklaw sa mga kalamnan ng tiyan mula sa loob) na lumabas sa pamamagitan ng hernial orifice sa ilalim ng balat. Ang hernial sac ay maaaring hanggang 2-3 cm ang haba, ngunit kung minsan ay umaabot sa napakalaking sukat na hanggang 30-40 cm.
Mga nilalaman ng hernial - maaari itong maging anumang movable organ ng cavity ng tiyan. Minsan, na may inguinal hernia, ang buong maliit na bituka (mga 4 na metro), ang pali, ang apendiks, bahagi ng colon, at ang buong omentum (isang organ na binubuo ng adipose tissue na sumasaklaw sa lahat ng organ ng cavity ng tiyan) ay maaaring lumawak. lampas sa lukab ng tiyan.

Mga uri ng inguinal hernias

Depende sa pinagmulan ng hernial sac, ang hernias ay:

Congenital - nangyayari kapag ang proseso ng vaginal ng peritoneum ay hindi lumalaki, kapag ang mga testicle ay bumaba sa scrotum bago ipanganak. Pahilig lang sila.
Nakuha - nangyayari pangunahin sa mga nasa hustong gulang na nakakaranas ng matinding pisikal na pagsusumikap. Pareho silang tuwid at pahilig.

Ayon sa anatomical classification, ang hernias ay ang mga sumusunod na uri:

Ang isa pang mahalagang klinikal na pag-uuri kung saan nakasalalay ang pagpili ng paggamot:

Figure 4. Strangulated inguinal hernia

reducible PG - nailalarawan sa pamamagitan ng independyente o manu-manong pagbawas ng mga nilalaman ng luslos sa lukab ng tiyan. Kadalasan ang mga ito ay maliit na hernias at sa paunang yugto ng pag-unlad, kapag ang mga adhesion sa pagitan ng mga tisyu ay hindi pa nabuo;
hindi mababawasan na PG - nangyayari sa pagkakaroon ng isang luslos sa loob ng mahabang panahon, kapag ang hernial sac ay konektado sa pamamagitan ng mga adhesion sa subcutaneous fatty tissue. Sa kasong ito, hindi posible na bawasan ang luslos sa lukab ng tiyan, ngunit ang mga nilalaman nito ay hindi panahunan at maaaring bahagyang bumaba o tumaas;
strangulated hernia - kung strangulated, imposible, kahit na may panlabas na tulong, upang mabawasan ang mga nilalaman ng luslos sa lukab ng tiyan. Sa kasong ito, ang hernial sac ay tense at masakit. (Larawan 4)

Maaari mong matukoy kung ang isang inguinal hernia ay nakakulong o hindi sa pamamagitan ng pagganap simpleng gawain- hawak ang luslos gamit ang iyong kamay, kailangan mong umubo ng maraming beses. Kung sa parehong oras ang hernial protrusion ay tumataas at bumababa, kung gayon ang hernia ay mababawasan. Kung hindi man, kung, kapag umuubo, ang protrusion ay hindi nagbabago sa laki nito at patuloy na nasaktan, malamang na ang luslos ay nasakal!

Napakahalagang tandaan na kung ang isang luslos ay sinakal, ang kagyat na operasyon ay kinakailangan!

Mga sanhi ng inguinal hernias

Kabilang sa mga pangunahing sanhi ng inguinal hernias ay ang mga sumusunod:

genetic anomaly - kung saan mayroong genetically determined na kahinaan ng connective tissue. Sa kasong ito, hindi lamang ang inguinal hernias ay maaaring bumuo, kundi pati na rin ang femoral at umbilical hernias, pati na rin ang spinal curvatures at tipikal na joint dislocations;
congenital pathology - nailalarawan sa pamamagitan ng hindi kumpletong pagsasanib ng proseso ng peritoneyal, na nangyayari sa lahat ng mga lalaki sa lugar ng singit bago ipanganak, at dapat isara sa unang panahon ng buhay;
labis na pisikal na aktibidad - masipag, propesyonal na sports, weightlifting;
mga pinsala;
mga problema sa gastrointestinal tract- pagtitibi;
pinsala sa sistema ng nerbiyos - stroke na may pag-unlad ng paralisis sa isang bahagi ng katawan.

Mga sintomas ng inguinal hernia o kung paano matukoy ang presensya nito?

Ang pangunahing sintomas ng isang inguinal hernia sa mga lalaki ay ang hitsura ng isang protrusion sa lugar ng singit. Sa ganitong sitwasyon, kinakailangan ang isang panlabas na pagsusuri sa mga lugar ng singit. Dapat pansinin na ang protrusion ay maaaring mawala sa normal na posisyon ng katawan, ngunit kapag ang pag-ubo ay muli itong tumagos sa ilalim ng balat at nagiging nakikita.

Kapag palpating (pakiramdam ng katawan gamit ang iyong mga kamay) ang lugar ng singit sa pagkakaroon ng isang luslos, maaari mong madama ang isang bilog na pormasyon, malambot na pagkakapare-pareho, nababanat, katamtaman o hindi masakit.

Kung ang isang pagbuo o protrusion ay lilitaw, pagkatapos ay kailangan mong ilagay ang iyong kamay sa inguinal hernia at pag-ubo sa parehong oras kung ang protrusion ay tumaas at bumababa sa dami, nangangahulugan ito na ang hernia ay mababawasan / hindi mababawasan. Kung, kapag umuubo, ang laki ng luslos ay hindi nagbabago, kung gayon ito ay nagpapahiwatig ng isang strangulated hernia at kinakailangan ang kagyat na interbensyon sa kirurhiko. Ang pag-aaral na ito ay tinatawag na sintomas ng "cough impulse".

Sa isang makabuluhang pagtaas sa protrusion, maaari itong makita kahit na sa eskrotum at may napakalaking laki. Sa kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng ultrasound upang makilala ang mga hernial na nilalaman mula sa mga nilalaman ng scrotum.

Hindi na kailangang mag-iba sa pagitan ng direkta at hindi direktang inguinal hernia; ito ay praktikal na kahalagahan lamang para sa siruhano.

Ano ang gagawin kung lumitaw ang inguinal hernia?

Ang recipe dito ay napaka-simple - huwag mag-panic kung ito ay isang simpleng reducible o irreducible inguinal hernia. Gaya ng pinlano, kailangan mong pumunta para sa pagsusuri sa isang siruhano at pagkatapos ay sumailalim sa operasyon.

Gayunpaman, kung ang isang strangulated inguinal hernia ay napansin, pagkatapos ay dapat kang agad na tumawag ng ambulansya at maospital sa departamento ng kirurhiko. Kung ang luslos ay nag-aayos mismo sa loob ng 2 oras, pagkatapos ay ang pagmamasid ng doktor ay kinakailangan para sa hindi bababa sa 2 araw sa ibang sitwasyon, kinakailangan ang agarang operasyon.

Paggamot ng inguinal hernia sa mga lalaki

Paggamot nang walang operasyon

Ang paggamot ng isang inguinal hernia na walang operasyon ay nagsasangkot ng pag-impluwensya sa mga pangunahing sanhi ng pag-unlad nito: pagbabawas ng pisikal na aktibidad, isang diyeta na hindi humahantong sa paninigas ng dumi, pag-iwas sa matagal na static na pagkarga, paggamot ng mga malalang sakit sa paghinga, na nagpapataas ng intra-tiyan na presyon.

Figure 5. Ang pagiging epektibo ng isang bandage belt para sa paggamot ng inguinal hernia ay napakababa. Ngunit dapat itong gamitin lamang kapag ang operasyon ay kontraindikado, halimbawa, sa kaso ng oncological pathology, malubhang concomitant nervous pathology, cardiovascular system. Para sa hindi mababawasang hernias, ang paggamit ng bendahe ay kontraindikado. (Larawan 5)

Hindi inirerekumenda ng mga siruhano na magsuot ng bandage belt kahit na sa pagkakaroon ng isang reducible inguinal hernia, dahil ang pagiging epektibo nito ay napakababa, at ang kasunod na interbensyon sa kirurhiko ay nagpapakita ng isang napakalaking proseso ng malagkit, na maaaring humantong sa mga komplikasyon o pagbabalik.

Kaya, ang paggamit ng isang bendahe ay isang sapilitang panukala lamang at sa anumang paraan ay hindi pumapalit sa operasyon.

Paggamot sa kirurhiko

Ang pamamaraan ng kirurhiko para sa pag-alis ng isang inguinal hernia ay dapat na lapitan sa isang indibidwal na batayan. Pinakamabuting gawin ang operasyon sa paunang yugto ng pag-unlad ng luslos, kapag ito ay mababawasan pa. Mahalaga rin na isagawa ang operasyon sa panahon ng taglagas-taglamig.

Ang uri ng anesthesia ay pinili ng anesthesiologist, batay sa mga katangian ng katawan ng pasyente - maaari itong maging lokal na kawalan ng pakiramdam, spinal anesthesia (ang gamot ay iniksyon sa cerebrospinal fluid, at ang buong pinagbabatayan na bahagi ng katawan ay anesthetized), epidural anesthesia (isang pampamanhid na gamot ay iniksyon sa gulugod, at isang tiyak na bahagi lamang ng katawan ang na-anesthetize), pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Tingnan natin ang ilang uri ng mga interbensyon sa kirurhiko:

Hernioplasty na may sariling mga tisyu— binubuo ng pag-alis ng hernial sac at pagsasagawa ng plastic surgery ng inguinal canal gamit ang sariling mga tisyu:

Hernioplasty gamit ang mesh (allograft)- ay batay sa paggamit ng mga sintetikong materyales upang isara ang mga depekto sa tissue. Gumagamit ang pamamaraang ito ng mga hindi nasisipsip na meshes na gawa sa polyurethane at polypropylene. Ang pangunahing bentahe sa nakaraang uri ng plastic surgery ay ang kawalan ng pag-igting ng tissue at ang higit na lakas ng artipisyal na materyal.

Laparoscopic hernioplasty— ang operasyon ay hindi tumitigil, at ang teknolohiyang ito ay unti-unting ipinapatupad sa pagsasanay bagong hitsura mga plastik. Ilan sa mga disadvantage nito ay mataas na gastos at mababang pagkalat sa iba't ibang rehiyon mga bansa. Ang ganitong uri ng interbensyon ay nangangailangan ng hindi lamang mga tiyak na instrumento, kundi pati na rin ang mga mataas na kwalipikadong surgeon.

Panahon ng postoperative

Pagkatapos isagawa ang inguinal hernia hernioplasty na operasyon gaya ng binalak, ang pasyente ay dapat sumunod sa bed rest nang halos isang araw. Pagkatapos ng spinal anesthesia, hindi mararamdaman ng pasyente ang ibabang bahagi ng katawan sa humigit-kumulang 4-6 na oras. Kapag bumalik ang sensitivity, maaari kang tumabi. Ang unang pagkain ng pagkain at tubig ay maaaring kunin pagkatapos ng 12-24 na oras dapat kang magsimula sa regular na sopas, halaya, matamis na tsaa o simpleng mineral na tubig. Susunod, ang diyeta ay pinalawak at ang pasyente ay pinapayagan na kumain ng pagkain na pamilyar sa pasyente.

Pinapayagan kang bumangon sa kama sa susunod na araw pagkatapos ng operasyon, mas mabuti sa tulong ng mga estranghero. Pagkatapos ay unti-unting lalabas ang lakas at makakalakad ka nang mag-isa.

Therapy sa droga:

ang mga painkiller ay ibinibigay sa unang 3-4 na araw;
antibiotics (depende sa tagal at progreso ng operasyon) sa loob ng 1 hanggang 3 araw;
anticoagulants (mga gamot na makabuluhang bawasan ang pamumuo ng dugo) araw-araw sa loob ng 7 araw, kung may mga magkakatulad na sakit, edad pagkatapos ng 40 taon, labis na katabaan, mga sakit ng mga ugat ng mas mababang paa't kamay.

Sa loob ng 1-2 buwan, mahigpit na ipinagbabawal na makisali sa mabibigat na pisikal na trabaho, kailangan mong mamuno ng banayad na pamumuhay, pagkatapos ng ika-2 buwan kailangan mong unti-unting dagdagan ang pagkarga.

Mga komplikasyon

Maaaring mukhang ang inguinal hernia ay isang hindi nakakapinsalang pisikal na patolohiya na maaaring balewalain. Gayunpaman, may mga malubhang komplikasyon na lumitaw kapag ang isang lalaki ay may luslos sa mahabang panahon at maaaring humantong sa napakaseryosong mga kahihinatnan. Narito ang ilan sa mga ito:

Ang strangulated inguinal hernia ay isang napakaseryosong komplikasyon na maaaring mangyari sa anumang oras ng araw, kahit na sa pahinga. Ngunit mas madalas kapag nagsasagawa ng pisikal na aktibidad, biglang bumangon sa kama, ubo, hirap sa pag-ihi. Sa kaso ng strangulation, ang isang operasyon ay dapat isagawa sa loob ng 2 oras at, kung ang strangulated organ ay mabubuhay, pagkatapos ay ibalik lamang ito at magsagawa ng hernioplasty gamit ang mga pamamaraan na inilarawan sa itaas. Kung ang strangulated organ ay hindi mabubuhay, pagkatapos ito ay kinakailangan upang alisin ito o resection (bahagyang pag-alis ng organ) at magsagawa ng hernioplasty.
Acute intestinal obstruction - ang komplikasyon na ito ay nangyayari kapag ang mga adhesion ay nabubuo sa lukab ng tiyan dahil sa pangmatagalang presensya ng isang luslos at ang patuloy na pagbabawas o paggamit ng isang bendahe. Maaari rin itong mangyari sa isang strangulated hernia, kapag ang maliit o malaking bituka ay nasakal. Sa kaso ng komplikasyon na ito, kinakailangan na magsagawa ng laparotomy (isang paghiwa sa tiyan kasama ang isang patayong linya mula sa pusod hanggang sa pubis), suriin ang lahat ng mga organo at alisin ang sanhi ng pag-unlad ng sagabal. Ang postoperative period sa kasong ito ay tumataas nang malaki, na humigit-kumulang 9-12 araw.
Dysfunction ng intestinal tract - nangyayari sa isang pangmatagalang presensya ng isang luslos, lalo na kapag ito ay malaki. Sa kasong ito, ang karamihan sa maliit na bituka ay pumapasok sa hernial sac, pagkatapos ay sa ilalim ng balat, binabago ang anatomical na posisyon ng bituka, na humahantong sa paninigas ng dumi. Ang problemang ito ay maaari lamang malutas sa pagpapatakbo.

Mga kahihinatnan

Kailangan itong ulitin muli - ang inguinal hernia ay maaari lamang gamutin sa surgically. Ang pagsusuot ng benda, pag-iwas sa operasyon, o pagpapabawas sa sarili ng hernia ay pansamantala lamang at hindi dapat gamitin bilang isang tiyak na paggamot.

Ang mga kahihinatnan ng di-operasyon ng isang inguinal hernia sa mga lalaki, tulad ng nabanggit na, ay maaaring maging ang pagkakasakal nito, kakulangan sa ginhawa sa lugar ng singit, sakit sa panahon ng pisikal na aktibidad, ang hitsura ng mga adhesions sa lukab ng tiyan, matagal na paninigas ng dumi, at kawalaan ng simetrya ng tiyan.

Sa pamamagitan ng pagsasagawa ng operasyon gamit ang isa sa mga inilarawan na pamamaraan, ang pasyente ay mapupuksa ang mga naunang nabanggit na mga problema na nauugnay sa pagkakaroon ng isang inguinal hernia.

Ang pamamaga ng hernia ay nangyayari dahil sa impeksyon ng hernial sac ( pamamaga mula sa loob ) o hernia membranes ( pamamaga sa labas ).

Sa kaso ng impeksyon mula sa lukab ng tiyan:

ang pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay mabilis na lumala,

mga palatandaan ng pag-unlad ng peritonitis,

tumataas ang pagkalasing.

Ang hernia ay tumataas sa laki bilang resulta ng edema at tissue infiltration,

kasunod na lumilitaw ang hyperemia ng balat.

Mga lamad ng luslos ay maaaring maging inflamed bilang isang resulta ng pangunahing pinsala sa balat (boils, abrasions, scratching). Sa ganitong mga kaso, ang pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay bahagyang naghihirap.

Paggamot

Sa tulong ng emergency surgery, ang pinagmulan ng peritonitis at impeksiyon ng hernial sac ay inalis. Sa ganitong mga kaso, hindi isinasagawa ang pag-aayos ng hernial orifice. Sa kaso ng panlabas na impeksiyon, ang pag-aayos ng luslos ay maaaring isagawa lamang pagkatapos ng pag-aalis ng mga nagpapaalab na proseso sa balat.

Pagtataya

Prognosis para sa panlabas na luslos ng tiyan depende sa pagiging maagap ng operasyon. Ang nakaplanong pag-aayos ng hernia ay halos hindi sinamahan ng pagkamatay na nauugnay sa interbensyon sa kirurhiko.

Kung magkaroon ng komplikasyon, una sa lahat strangulated hernia, ang panganib sa buhay ng pasyente ay tumataas habang ang lumipas ang tagal ng panahon mula sa sandali ng pinsala hanggang sa operasyon.

Mortalidad pagkatapos ng mga operasyon na isinagawa sa unang 6 na oras mula sa sandali ng paglabag, ay 1.0-1.5%.

Sa mga kaso strangulated bituka resection ang dami ng namamatay ay tumataas sa 10-15%,

A na may phlegmon ng hernial sac lumampas sa 25%.

Hernia ng puting linya ng tiyan

Ang linea alba ay tumatakbo mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa symphysis pubis. Mula sa punto ng view ng kirurhiko pagsasanay, ito ay mahalaga lugar sa pagitan ng proseso ng xiphoid at ng pusod, kung saan umaabot ang lapad ng anatomical formation na ito 2 cm .

Ang mga hernia ng puting linya ng tiyan ay mas karaniwan epigastric at paraumbical.

Hypogastric hernia ay lubhang bihira.

Linea alba

Ito ay isang connective tissue plate na nabuo sa pamamagitan ng obliquely directed tendon fibers na intersecting kasama ang midline. Sa kasong ito, ang isang uri ng mata ay nabuo kung saan mayroong mga puwang na parang slit na may iba't ibang laki na puno ng mataba na tisyu.

Ang ugat na sanhi ng hernias nagiging pagpapalawak ng puting linya ng tiyan. Sa mga lalaki, ito ay kadalasang likas sa konstitusyon at bunga ng labis na katabaan sa tiyan (“ tiyan ng beer"), at sa mga kababaihan - ang resulta paulit-ulit na pagbubuntis.

Ang preperitoneal fiber ay tumagos sa puwang sa pagitan ng mga hibla ng litid, at ang tinatawag na " preperitoneal lipoma", na may kakayahang lumabag.

Sa dakong huli, isang butas sa puting linya ng tiyan sa ilalim ng impluwensya ng ysh Ang itinatag na presyon ng intra-tiyan ay unti-unting tumataas, ang isang depekto ay nabuo kung saan ang parietal layer ng peritoneum ay prolapses.

Ang mga nilalaman ng hernial sac ay kadalasang nagiging selyo ng langis

Ang epigastric hernias ay bihirang lumampas sa diameter 4 -5 cm, sa mga pasyenteng napakataba ay hindi sila palaging nakikita at maaaring maramihan.

Upang makita ang isang luslos Ito ay maginhawa upang isagawa ang palpation sa pasyente na nakahiga sa isang pahalang na posisyon, nakataas sa kanyang mga siko.

Ang isang hernia ng linea alba ay maaaring sinamahan ng iba't ibang mga gastrointestinal na sakit, kaya kinakailangan ang differential diagnosis, kabilang ang paggamit ng mga kinakailangang instrumental na pamamaraan ng pananaliksik.

Inguinal hernia Kuzin

Ang inguinal hernias ay nagkakahalaga ng 75-80% ng kabuuang bilang ng hernias. Ang mga ito ay nasuri pangunahin sa mga lalaki (90%). Ito ay dahil sa ang katunayan na ang inguinal canal sa mga kababaihan ay mas makitid at mas mahaba kaysa sa mga lalaki, ay may hugis na parang hiwa, at mas pinalakas ng mga layer ng kalamnan at litid. Sa pediatric surgery, mas madalas ang inguinal hernias; Ang mga pangunahing varieties ay kinakatawan ng pahilig at direktang inguinal hernias. Mayroon ding mga oblique hernias na may tuwid na kanal, preperitoneal, intramural, peri-inguinal, supravesical, atbp.

Impormasyon sa embryolohikal. Mula sa ikatlong buwan ng intrauterine development ng male embryo, nagsisimula ang proseso ng pagbaba ng mga testicle. Sa lugar ng panloob na inguinal ring, isang protrusion ng parietal peritoneum ay nabuo, at processus vaginalis. Sa mga susunod na buwan ng intrauterine development, ang karagdagang protrusion ng peritoneal diverticulum sa inguinal canal ay nangyayari. Sa pagtatapos ng ikapitong buwan, ang mga testicle ay nagsisimulang bumaba sa scrotum. Sa oras na ipanganak ang bata, ang mga testicle ay nasa scrotum, at ang processus vaginalis ng peritoneum ay tinutubuan.

Kapag nabigo itong gumaling, nabubuo ito congenital inguinal hernia.

Sa kaso ng hindi kumpletong impeksyon ng vaginal process ng peritoneum, ang hydrocele ng spermatic cord ay nangyayari sa ilang mga lugar nito ( funicolocele).

Anatomy ng lugar ng singit .

Kapag sinusuri ang nauuna na dingding ng tiyan mula sa loob mula sa lukab ng tiyan (Larawan 10.3), makikita mo ang limang fold ng peritoneum at depressions (pits), na kung saan ang mga luslos ay lumalabas. Ang panlabas na inguinal fossa ay ang panloob na pagbubukas ng inguinal na kanal na tinatayang nasa itaas ng gitna ng inguinal (pupart) ligament, 1 - 1.5 cm sa itaas nito. Karaniwan, ang inguinal canal ay isang parang hiwa na puwang na puno ng mga lalaki na may spermatic cord, sa mga kababaihan na may bilog na ligament ng matris. Ang inguinal canal ay tumatakbo nang pahilig sa isang anggulo sa inguinal ligament at nagtatapos sa panlabas na pagbubukas. Sa mga lalaki, ito ay may haba na 4-4.5 cm Ang mga dingding ng inguinal canal ay nabuo: ang nauuna - sa pamamagitan ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, ang mas mababang isa - sa pamamagitan ng inguinal ligament, ang posterior - sa pamamagitan ng. ang transverse abdominal fascia, ang itaas na isa - sa pamamagitan ng mga libreng gilid ng panloob na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan.

Ang panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan, na matatagpuan sa uka ng inguinal ligament, ay lumalapit sa spermatic cord at itinapon sa ibabaw nito, na bumubuo ng inguinal space ng iba't ibang mga hugis at sukat. Ang mga hangganan ng inguinal space: sa ibaba - ang inguinal ligament, sa itaas - ang mga gilid ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan, sa medial na bahagi - ang panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. Ang inguinal space ay maaaring magkaroon ng slit-like, fusiform o triangular na hugis. Ang tatsulok na hugis ng inguinal space ay nagpapahiwatig ng kahinaan sa lugar ng singit.

Nakuha ang inguinal hernia.

Ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng inguinal hernias ay kahinaan ng posterior wall ng inguinal canal.

Makilala hindi direktang inguinal hernia at direkta. Ang isang pahilig na inguinal hernia ay dumadaan sa panlabas na inguinal fossa, isang direktang isa - sa pamamagitan ng panloob.

Sa anyo ng channel ang ilalim ng hernial sac ay umaabot sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal.

Sa anyo ng kurdon ang hernia ay lumalabas sa pamamagitan ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal at matatagpuan sa iba't ibang taas sa mga elemento ng spermatic cord.

Sa inguinal-scrotal form ang luslos ay bumababa sa eskrotum, lumalawak ito.

Hindi direktang inguinal hernia ay may pahilig na direksyon lamang sa mga unang yugto ng sakit. Habang lumalaki ang hernia, ang panloob na pagbubukas ng inguinal canal ay lumalawak sa medial na direksyon, na nagtutulak sa mga epigastric vessel papasok. Ang mas medially ang hernial orifice ay lumalawak, mas mahina ang posterior wall ng inguinal canal. Sa matagal nang inguinal-scrotal hernias, ang inguinal canal ay nakakakuha ng isang tuwid na direksyon, at ang mababaw na pagbubukas nito ay halos nasa parehong antas ng panloob na pagbubukas ( hindi direktang luslos na may tuwid na kurso). Sa malalaking hernias, ang scrotum ay tumataas nang malaki, ang titi ay nakatago sa ilalim ng balat, at ang mga nilalaman ng hernia ay hindi lumipat sa lukab ng tiyan sa kanilang sarili. Kapag nagre-reposition, may naririnig na tunog sa bituka.

Sliding inguinal hernia ay nabuo kapag ang isa sa mga dingding ng hernial sac ay isang organ na bahagyang sakop ng peritoneum, halimbawa ang pantog, cecum at pataas na colon (Fig. 10.4). Bihirang, ang hernial sac ay wala, at ang buong protrusion ay nabuo lamang ng mga segment na iyon ng slipped organ na hindi sakop ng peritoneum.

Ang sliding hernias ay bumubuo ng 1 - 1.5% ng lahat ng inguinal hernias. Bumangon ang mga ito bilang resulta ng mekanikal na pag-urong ng peritoneum ng hernial sac ng mga katabing segment ng bituka o pantog, na walang serous na takip.

Klinikal na larawan at diagnosis.

Hindi mahirap makilala ang nabuong inguinal hernia. Ang tipikal ay anamnesis:

biglaang pagsisimula ng isang luslos sa panahon ng pisikal na pagsusumikap

o unti-unting pag-unlad ng hernial protrusion

ang hitsura ng protrusion kapag nag-straining sa isang patayong posisyon ng katawan ng pasyente at

pagbabawas - pahalang.

Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa sakit sa lugar ng luslos, sa tiyan, at isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa kapag naglalakad.

Inspeksyon ang pasyente sa isang tuwid na posisyon ay nagbibigay ng isang ideya ng kawalaan ng simetrya ng mga lugar ng singit.

Kung mayroong isang protrusion ng dingding ng tiyan, maaaring matukoy ang laki at hugis nito.

Pagsusuri ng daliri Ang panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay isinasagawa sa isang pahalang na posisyon ng pasyente pagkatapos ng pagbawas ng mga nilalaman ng hernial sac.

Ang doktor, gamit ang kanyang hintuturo, ang palmar surface na kung saan ay nakaharap sa posterior wall ng inguinal canal, upang matukoy ang kondisyon ng posterior wall, invaginating ang balat ng scrotum, ay pumapasok sa mababaw na pagbubukas ng inguinal canal, matatagpuan sa gitna at bahagyang mas mataas mula sa pubic tubercle.

Karaniwan, ang mababaw na pagbubukas ng inguinal canal sa mga lalaki ay nagpapahintulot sa dulo ng daliri na dumaan. Kapag ang posterior wall ng inguinal canal ay humina, posible na malayang ilagay ang dulo ng daliri sa likod ng pahalang na sangay ng pubic bone, na hindi maaaring gawin sa isang mahusay na tinukoy na posterior wall na nabuo ng transverse fascia ng tiyan .

Tukuyin ang sintomas ng salpok ng ubo.

Ang parehong inguinal canals ay sinusuri.

Ito ay ipinag-uutos na suriin ang mga organo ng scrotum (palpation ng spermatic cords, testicles at epididymis).

Diagnosis ng inguinal hernias sa mga kababaihan ay batay sa inspeksyon at palpation, dahil halos imposibleng ipasok ang isang daliri sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal. Sa mga kababaihan, ang isang inguinal hernia ay naiiba mula sa isang cyst ng round ligament ng matris na matatagpuan sa inguinal canal. Hindi tulad ng isang luslos, hindi nito binabago ang laki nito kapag ang pasyente ay nasa isang pahalang na posisyon, ang tunog ng pagtambulin sa itaas nito ay palaging mapurol, at ang tympanitis ay posible sa itaas ng luslos.

Hindi direktang inguinal hernia hindi tulad ng direkta mas karaniwan sa pagkabata at katamtamang edad;

kadalasang bumababa ito sa scrotum at kung minsan bilateral.

Sa isang hindi direktang inguinal hernia, ang posterior wall ng inguinal canal ay mahusay na tinukoy,

Ang direksyon ng salpok ng ubo ay nadarama mula sa gilid ng malalim na pagbubukas ng inguinal canal.

Ang hernial sac ay dumadaan sa mga elemento ng spermatic cord, samakatuwid, sa layunin na pagsusuri, ang pampalapot ng spermatic cord sa gilid ng hernia ay nabanggit.

Direktang inguinal hernia mas madalas mangyari sa mga matatandang tao.

Ang hernial protrusion ay bilog sa hugis, na matatagpuan sa medial na bahagi ng inguinal ligament.

Ang hernia ay bihirang bumaba sa scrotum, kadalasan bilateral;

Sa panahon ng isang layunin na pagsusuri, ang posterior wall ng inguinal canal ay palaging humina.

Ang salpok ng ubo ay direktang nararamdaman laban sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal.

Ang hernial sac ay matatagpuan sa gitna mula sa spermatic cord.

Sliding inguinal hernia ay walang mga palatandaan ng pathognomonic. Kadalasan ito ay isang malaking hernia na may malawak na hernial orifice. Pangunahing nangyayari sa mga indibidwal matanda o may edad na. Ang diagnosis ng sliding hernias ng colon ay kinumpleto ng irrigoscopy.

Differential diagnosis.

Ang isang inguinal hernia ay dapat na naiiba mula sa isang hydrocele, varicocele, at gayundin mula sa isang femoral hernia. Ang isang maling diagnosis ng isang inguinal hernia ay maaaring gawin kapag inguinal cryptorchidism (parehong unilateral at bilateral), kapag may pagkaantala sa pagbaba ng testicle sa scrotum. Ang ganitong mga pasyente ay nababagabag ng sakit at pamamaga sa lugar ng singit. Ang tamang diagnosis ay madaling gawin pagkatapos ng palpation ng scrotum. Gayunpaman, dapat itong tandaan 25% ng mga pasyente na may cryptorchidism ay may kasabay na inguinal hernia. Ang hindi ginagamot na inguinal cryptorchidism ay kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng seminoma, isang mabilis na lumalagong malignant na testicular tumor, dahil ang testicle na matatagpuan sa inguinal canal ay mas madalas na nasugatan at sobrang init kaysa sa isang karaniwang matatagpuan.

Ang isang hindi mababawasan na inguinal hernia, na nagiging sanhi ng pagpapalaki ng scrotum, ay nagiging katulad ng hydrocele (dropsy ng testicular membranes). Sa kasong ito, ang likido ay naipon sa pagitan ng mga layer ng testicular membrane at, bilang isang resulta, ang laki ng scrotum ay tumataas. Ang pagkakaiba sa pagitan ng isang hydrocele at isang hindi mababawasan na inguinal-scrotal hernia ay ang pagkakaroon nito ng bilog o hugis-itlog kaysa sa hugis ng peras, isang siksik na nababanat na pagkakapare-pareho, at isang makinis na ibabaw. Ang nadarama na pagbuo ay hindi maaaring makilala mula sa testicle at sa epididymis nito. Ang isang malaking hydrocele, na umaabot sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, ay maaaring malinaw na ihiwalay mula dito sa pamamagitan ng palpation. Ang tunog ng pagtambulin sa itaas ng hydrocele ay mapurol sa itaas ng luslos ito ay maaaring tympanic.

Ang isang mahalagang paraan ng differential diagnosis ay diaphanoscopy (transillumination). Ginagawa ito sa isang madilim na silid gamit ang isang flashlight na mahigpit na nakahawak sa ibabaw ng scrotum. Kung ang nararamdam na pormasyon ay naglalaman ng malinaw na likido, magkakaroon ito ng mapula-pula na kulay kapag sinusuri. Ang mga bituka na loop at omentum na matatagpuan sa hernial sac ay hindi pinapayagan ang mga light ray na dumaan.

Katulad ng inguinal hernia varicocele(varicose veins ng spermatic cord), kung saan kapag ang pasyente ay nasa isang tuwid na posisyon, lumilitaw ang mapurol na arching pain sa scrotum at isang bahagyang pagtaas sa laki nito ay nabanggit. Sa palpation, maaari mong makita ang isang serpentine dilatation ng mga ugat ng spermatic cord. Ang mga dilat na ugat ay madaling bumagsak kapag inilapat ang presyon sa kanila o kapag ang scrotum ay itinaas pataas. Dapat itong isipin na ang varicocele ay maaaring mangyari kapag ang testicular vein ay na-compress ng isang tumor ng lower pole ng kidney.

Paggamot. Ang pangunahing paraan ay kirurhiko paggamot. Ang pangunahing layunin ng operasyon ay plastic surgery ng inguinal canal.

Mga dahilan

Ang hitsura ng lumulutang na hernias ay pinukaw ng:

pagtitibi;
mga deformidad na nauugnay sa edad;
nabawasan o labis na pisikal na aktibidad;
labis na katabaan;
mga sakit ng spinal column;
genetic predisposition.

Ang pagbuo ng sliding hernias ay naiimpluwensyahan ng anatomical na istraktura, kasarian at mga katangian ng edad, at pangangatawan. Lumilitaw ang mga protrusions ng mga panloob na organo na may pagtaas ng presyon ng intracavitary.

Pag-uuri

Karaniwang direktang inguinal hernia

Ang pag-uuri ng isang luslos ay batay sa maraming mga kadahilanan. Kabilang dito ang localization ng protrusion - maaari itong maging right-sided o left-sided. Bilang karagdagan, ang antas ng pinsala sa posterior wall ng kanal ay isinasaalang-alang, pati na rin kung paano nasira ang panloob na inguinal ring.

Diretso

Depende sa lokasyon ng pagbuo, ang intra-abdominal hernias ay nakikilala, diaphragmatic at panlabas.

1) Ang lokasyon ng hernial sac sa posterior inguinal space ay inuri bilang inguinal-intermediate na uri ng hernial formations;
2) Ang mga pormasyon ng dalawang silid na nakikipag-usap sa isa't isa at nakahiga sa iba't ibang lugar - na matatagpuan sa mismong kanal at sa parietal tissue - ay nabibilang sa uri ng inguinal-preperitoneal.
3) Inguinal-superficial appearance - may dalawang kapsula, ay matatagpuan sa iba't ibang lugar at namamalagi sa iba't ibang direksyon– sa mismong kanal at sa ilalim ng balat ng fascial sheath, sa bundle ng panlabas na pahilig na kalamnan.
4) Ang mga ensacculated PG ay dalawang hernial sac na nakapaloob sa bawat isa.
5) Peri-inguinal - nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos sa subcutaneous fatty tissue.

Nakakapukaw ng mga kadahilanan

Mayroong maraming mga kadahilanan para sa pagbuo ng isang hernial protrusion sa singit:

ang impluwensya ng mabigat na pisikal na gawain;
matagal, pinabalik na ubo;
isang kinahinatnan ng gastrointestinal dysfunction;
talamak na pagpapanatili ng ihi;
anomalya sa anatomical na istraktura ng posterior wall ng kanal;
mga problema sa prostate;
saradong mga pinsala sa tiyan;
mahinang muscular aponeurotic na mga layer ng dingding ng tiyan.

Ayon sa pag-uuri, ang mga protrusions sa mga lalaki ay nahahati ayon sa mga anatomical na katangian, yugto ng pag-unlad at pinagmulan.

Ayon sa anatomical na katangian, ang mga ito ay:

pahilig;
tuwid;
pinagsama-sama.

Ang pagbuo ng patolohiya ay dumadaan sa apat na yugto ng pag-unlad:

1) Sa unang yugto, ang pag-usli ay madaling maramdaman kapag ang pasyente ay umuubo o may pag-igting sa tiyan.
2) Sa ikalawang yugto, ang isang protrusion ng kanal ay bubuo, na matatagpuan sa mismong pagbubukas ng inguinal gap.
3) Ang ikatlong yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng isang pahilig na luslos na matatagpuan sa kahabaan ng kanal sa pamamagitan ng lateral fossa;
4) Ang ika-apat na yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba ng mga hernial na nilalaman sa scrotum.

Ayon sa pinanggalingan, ang mga PG ay may congenital at nakuhang anyo.

Mga uri ng lokalisasyon ng PG sa mga lalaki

Ang mga klinikal na sintomas ng PG ay makikita sa mga sumusunod na sandali:

pag-usli na parang tumor;
sakit;
belching at pagduduwal;
paninigas ng dumi o madalas na pag-ihi;
pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa at pagkasunog sa singit.

Ang diagnosis ng hernias sa singit ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsusuri at palpating sa protrusion upang masuri ang posisyon, hugis at sukat ng pagbuo. Ang karagdagang paglilinaw ay isinasagawa sa panahon ng operasyon.

Ang nag-iisa mabisang paraan Ang paggamot para sa inguinal hernia sa mga lalaki ay operasyon. Ngayon ang operasyon ay pangunahing ginagawa sa pamamagitan ng laparoscopic na paraan, gamit ang 3-4 na pagbutas sa ibabang bahagi ng tiyan na kasing laki ng lapis sa diameter, o ang makalumang paraan, sa pamamagitan ng regular na paghiwa sa singit. Ang lahat ay nakasalalay sa pagnanais ng lalaki, ang pagkakaroon ng mga kontraindiksyon at mga kakayahan sa pananalapi.

Ang isang regular na operasyon ay maaaring isagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ngunit sa panahon ng laparoscopy ay ginagamit lamang ang pangkalahatan o pinagsamang kawalan ng pakiramdam. Sa anumang kaso, ang tao ay nananatiling walang malay sa buong operasyon. Dahil dito, ang ilang mga tao ay mas gusto ang isang karaniwang paghiwa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, dahil sila ay natatakot sa "pag-alis" mula sa isang mas malakas na kawalan ng pakiramdam.

1) Ang interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa gamit ang mga kinakailangang pamamaraan para sa isang naibigay na kaso, na nilikha ng iba't ibang mga may-akda;
2) Ang pinaka-epektibong paraan ay ang paggawa ng surgically supporting folds o plastic sa posterior wall ng kanal gamit ang isang espesyal na mesh;
3) Herniotomy operation gamit ang abdominal wall plastic surgery;
4) Ang mga congenital na uri ng PG ay ginagamot gamit ang intraperitoneal at extraperitoneal approach gamit ang laparoscopic hernioplasty.

Ang konserbatibong paggamot ng inguinal hernia sa mga lalaki ay ginagamit lamang sa mga pambihirang kaso kapag may mga kontraindiksyon sa operasyon. Ang protrusion ay tinuturok ng mga gamot para maalis ito at gawing peklat. Ang pamamaraang ito ay puno ng malubhang komplikasyon at ginagamit sa mga desperado na sitwasyon.

Bilang karagdagan, posible na gumamit ng isang espesyal na bendahe na susuportahan ang PG at maiwasan ito na mahulog. Gayunpaman, ito ay isang pansamantalang panukala, dahil ang hernial orifice ay hindi maaaring sarado sa ganitong paraan, at sa sandaling alisin mo ang bendahe, ang inguinal hernia ay babalik. Samakatuwid, imposibleng gawin nang walang operasyon.

Mga sintomas

Ang mga pangunahing palatandaan ng isang luslos ay ang hitsura ng isang protrusion sa lugar ng singit o scrotum. Ang pagbuo ay sinamahan ng nagging sakit sa panahon ng paggalaw.

Ang mga pangunahing palatandaan ng patolohiya ay isang pagtaas sa panahon ng pisikal na aktibidad o pag-ubo at pagpapahinga o kahit na kumpletong pagkawala pagkatapos kumuha ng pahalang na posisyon. Ang ganitong mga sintomas ay katangian ng paunang yugto habang ang proseso ng pathological ay umuunlad, ang protrusion ay nagiging permanente.

Ang isang luslos ay sinamahan ng kahirapan sa pag-ihi at pagdumi. Kapag naipit, lumalabas ang matinding pananakit, pagduduwal, at pagsusuka.

Ang isang sliding hiatal hernia ay sinamahan ng ang mga sumusunod na sintomas:

heartburn - ang tiyan ay nagtatago ng labis na dami ng acid, ang labis na kung saan ay pumapasok sa mas mababang esophagus sa pamamagitan ng spinkter;
spasms ng esophagus, na nakakaapekto sa sagabal ng mainit, malamig na pagkain, mga inuming nakalalasing;
hangin na pumapasok sa esophagus, isang pakiramdam ng pamumulaklak sa lugar ng tiyan, madalas na belching;
mga hiccup na nagpapatuloy ng ilang oras o araw.

Pag-umbok sa bahagi ng singit, pananakit at pagkasunog sa panahon ng pisikal na aktibidad at kakulangan sa ginhawa habang naglalakad. Ang isang hindi direktang luslos sa isang lalaki ay maaaring makilala sa panahon ng pagsusuri.

Dahil ang hernia ay matatagpuan sa kahabaan ng inguinal canal, ang umbok ay may pinahabang, pahaba na hugis, at ang spermatic cord ay nasa loob ng hernial sac. Ang isang direktang luslos ay nakikilala sa pamamagitan ng katotohanan na mayroon itong isang nakaumbok na spherical o hugis-itlog na hugis, at mayroon ding isang tuwid na direksyon.

Sa paunang yugto, ang umbok ay maliit at nagiging kapansin-pansin lamang sa panahon ng pisikal na aktibidad at kapag umuubo. At sa isang nakahiga na posisyon ito ay nagiging hindi nakikita. Pagkatapos ay dumating ang yugto ng channel. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang ilalim ng hernial canal ay umabot sa panlabas na inguinal opening.

Mga diagnostic

Hindi nagpapakita ng mga paghihirap. Kadalasan, ang mga pasyente ay may nakahandang pagsusuri.

Ang bawat sibilisadong tao ay makakahanap ng parang tumor sa kanyang singit. Gayunpaman, ang konsultasyon sa isang siruhano ay kailangan pa rin.

Ang isang espesyalista lamang ang maaaring matukoy ang uri ng luslos at ang mga tampok na istruktura ng inguinal canal. Kadalasan ang mga pasyente ay humihiling na i-refer para sa isang ultrasound scan.

Tinitiyak ko sa iyo na ang pamamaraang diagnostic na ito ay hindi nagbibigay ng anuman. Tanging ang digital na inspeksyon ng inguinal rings ang nagbibigay sa surgeon ng kinakailangang impormasyon.

Ano ang maaaring malito sa isang luslos? Sa kabila ng tila kadalian ng pagtukoy ng patolohiya, may mga nuances.

Ang inguinal lymphadenitis ay pamamaga ng mga lymphatic vessel. Bilang isang patakaran, ang mga node ay siksik sa pagpindot, masakit at hindi maaaring bawasan sa lukab ng tiyan.
Pagpapalawak ng seksyon ng saphenous femoral vein. Sa pagsasama ng mababaw at malalim na mga ugat sa singit, maaaring lumitaw ang isang parang tumor - walang sakit at malambot sa pagkakapare-pareho. Sa totoo lang, ito ay mukhang isang femoral hernia. Gayunpaman, bigla itong lumabas na hindi isang luslos. Sa lugar na ito sa loob ng ugat mayroong isang osteal valve, na, sa pamamagitan ng pagharang sa reverse flow ng dugo, ay maaaring maging sanhi ng paglaki ng ugat. Ang sitwasyon ay mapanganib dahil sa pamamagitan ng paglapit sa gayong "luslos", maaaring buksan ng siruhano ang lumen ng isang malaking ugat at pukawin ang malubhang pagdurugo.
Intracanal preperitoneal lipoma. Katulad ng isang luslos. May lahat ng panlabas na palatandaan. Nabawasan sa lukab ng tiyan.

Ang diagnosis ng isang luslos ay ginawa batay sa mga resulta ng pagkolekta ng isang anamnesis, pagsusuri at pagsusuri ng pasyente. Walang kabiguan, sinusuri ng doktor ang pasyente sa isang patayo at pahalang na posisyon upang masuri ang laki at hugis ng protrusion at ang posibilidad ng pagbawas nito. Ang isang positibong sintomas ng isang "cough impulse" ay tinutukoy kapag ang depekto ay lumilitaw nang mas malinaw sa panahon ng pag-ubo.

Iba pang mga diagnostic na pamamaraan na nagbibigay-daan sa iyo upang linawin ang mga nilalaman ng hernial sac at iba pang mahahalagang parameter:

Ultrasound ng mga organo ng tiyan at inguinal canal;
Ultrasound ng scrotum;
irrigoscopy at cystography para sa sliding hernia.

Upang ibukod ang proseso ng pamamaga, ang pasyente ay dapat sumailalim sa pangkalahatang klinikal at biochemical na mga pagsusuri sa dugo.

Ang differential diagnosis ay isinasagawa gamit ang femoral hernia, hydrocele, varicose veins ng spermatic cord, lipoma, pamamaga o tumor ng inguinal lymph nodes, at edema abscess.

Ang diagnosis ng sliding hernias ay kumplikado sa pamamagitan ng panganib ng pinsala sa organ.

Ang pagsusuri sa X-ray ay ang pinaka-kaalaman na paraan para sa pagtukoy ng mga sliding hernias. Kung ang isang hernia ng esophagus, tiyan o duodenum ay pinaghihinalaang, ang endoscopy ay inireseta upang biswal na suriin ang mga panloob na organo.

Ginagamit din sa pagsusuri ang ultrasound, computed tomography, pagsusuri at pagtatanong sa pasyente ng dumadating na manggagamot.

Ang mga hernia ng pantog ay nakikita gamit ang cystoscopy o cystography.

Mga paraan ng paggamot

Ang surgical treatment ng sliding hernias ay mahirap dahil sa anatomical features. Mahirap alisin ang isang malaking protrusion na hindi maaaring bawasan.

Sa liwanag ng nasa itaas, nagiging malinaw na ang paggamot ng mga hernias ng anterior na dingding ng tiyan ay kirurhiko lamang. Ang natitirang Russian surgeon na si S.P. Sumulat si Fedorov: "naniniwala kami na ang isang luslos ay isang madaling operasyon ... sa katunayan, ang operasyon na ito ay hindi lahat simple mula sa punto ng view ng tama at mahusay na pagpapatupad."

Ang hernia surgery ay may kasaysayan ng higit sa isang siglo. Sa panahong ito, dumaan siya sa isang mahaba at mahirap na paglalakbay.

Isang maikling iskursiyon sa kasaysayan...

Ang mga paraan ng paggamot sa mga hernia noong sinaunang panahon (hanggang sa ika-5-9 na siglo AD) ay simple at orihinal. Halimbawa, sa kaso ng inguinal hernias, ang hernial sac kasama ang testicle ay natanggal, ang hernial sac ay pinagtali kasama ang spermatic cord, ang nakakulong na singsing ay nahiwa (kelotomy), ang viscera ay inilipat sa lukab ng tiyan at mga gilid. ng hernial defect ay na-cauterize ng isang mainit na bakal o mga mapang-usok na sangkap.

yun lang.

Ito ay malinaw na pagkatapos ng naturang paggamot, ang mga pasyente ay lumitaw na may kakayahang kumanta sa isang mataas na tenor, ngunit may mga kaduda-dudang reproductive function.

Ang paggamot sa mga pasyente ay pangunahing isinasagawa ng mga amateurs. Tinawag silang "mga doktor ng kilya" o "mga tagapag-ayos ng luslos".

Ang pagpapapangit ng anyo tulad ng pagkurot sa scrotum kasama ng hernia, pagsunog ng buong bahagi ng scrotum, at sa kaso ng mga strangulated hernias, ang pagputol ng strangulating ring nang walang taros gamit ang herniotome, kasama ang mga strangulated tissues, ay malawakang ginagawa.

Ang matinding komplikasyon ng naturang mga operasyon at ang mataas na dami ng namamatay ay humantong sa katotohanan na maraming mga bansa ang naglabas ng mga kautusan na nagbabawal sa pagkumpuni ng hernia.

Utang namin ang pangangalaga ng karanasan ng sinaunang gamot sa mga nag-iisip ng Byzantium at ng Silangan. Halimbawa, ang Arabong manggagamot na si Albunazis (Abul Qazim Al-Zahrawi, 1013–1106), hindi tulad nina Galen at Paul ng Aginsky, ay hindi na itinuturing na ipinapayong alisin ang testicle sa panahon ng pag-aayos ng inguinal hernia.

Sumulat siya: “...maghiwa ng balat ng tatlong daliri ang lapad sa bukol. Pagkatapos ay i-cut sa pamamagitan ng subcutaneous fat upang ilantad ang puting lamad.

Kunin ang probe at ipasok ito sa butas sa pagitan ng mga binti ng lamad. Itulak ang loob sa tiyan, at tahiin ang mga binti ng lamad sa ibabaw ng probe.

Huwag putulin ang mga lamad o abalahin ang testicle o anumang iba pang istraktura sa anumang pagkakataon.

" At ito ang unang hakbang tungo sa isang makataong saloobin sa mga nagdadala ng hernia.

Sa panahon lamang ng Renaissance na ang medikal na kasanayan sa wakas ay naging isa sa mga pinaka iginagalang. Sa oras na ito, lumitaw ang mga dakilang pangalan ng Renaissance: Ambroise Paré (1510–1590), Pierre Franco (1500–1565), na itinaas ang propesyon ng operasyon mula sa isang kahina-hinalang craft hanggang sa antas ng mataas na sining.

Ang isang malaking kontribusyon sa pag-unlad ng hernia surgery ay ang mga libro ni Ambroise Paré "The Apologie and Treatise" at Pierre Franco "Traite des Hernies". Sa parehong panahon, inilathala ni Caspar Stramayer (ika-16 na siglo) ang isang mahusay na paglalarawan ng manuskrito na "Practica copiosa" (1559), na nakatuon pangunahin sa paggamot ng mga hernia.

Ang unang plastic surgeries para sa inguinal hernia ay isinagawa noong 1885 ni L. Championniere sa France. Ang unang naturang operasyon sa Russia ay isinagawa ni A.A. Bobrov noong 1892. Sa parehong panahon, kasama ang paglitaw ng mga gawa ni E. Bassini (1887), Postemski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), S.I. Spasokukotsky (1902), ang mga pangunahing pundasyon ng modernong inguinal hernia repair ay inilatag.

Sa kasalukuyan…

Ngayon, mayroong dalawang pangunahing paraan ng paggamot sa inguinal hernias.

Ang mga tradisyunal na "bukas" na operasyon ay kinabibilangan ng tissue dissection, isolation at excision ng sac. Ang hernia defect ay tinatahi ng lokal na tissue gamit ang iba't ibang uri ng plastic.

Ang plastic surgery ay isang espesyal na paraan ng pagtahi ng tissue upang lumikha ng isang siksik at maaasahang peklat. Ang mga plastik ay ginagamit upang palakasin ang anterior at posterior wall ng hernial canal, iba't ibang dulicature, at mga pamamaraan para sa pagbuo ng mga bagong kanal.

Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, ang Italian surgeon na si E. Bassini ay gumawa ng isang rebolusyon sa paggamot ng inguinal hernias, na nagmumungkahi ng isang paraan ng pagpapalakas ng posterior wall ng inguinal canal.

Matagal na itong nanatiling "pamantayan ng ginto" sa paggamot ng inguinal hernias. Pagkatapos ang multilayer plastic surgery ayon kay Shouldice ay naging "gold standard".

Dapat pansinin na ngayon ay may mga apat na raang iba't ibang uri ng plastik. Ano ang sinasabi ng mga numerong ito? Isang bagay lamang: wala sa mga nakasaad na pamamaraan ang garantiya ng pagiging maaasahan.

Ang pangunahing kawalan ay ang pag-igting ng mga stitched na tela, na maaga o huli ay humahantong sa pagpapahina ng istraktura.

Ang pangalawang paraan ay ang plastic surgery ng hernia defect gamit ang mesh grafts. Ito ang tinatawag na "tension-free" na pamamaraan. Ang pagtaas ng bilang ng mga surgeon ay gumagamit ng partikular na operasyon na ito at itinuturing itong pinaka maaasahan. Ang prinsipyo ay simple: kapag ang isang bata ay nagsuot ng kanyang pantalon, ang ina ay hindi tinatahi ang pagod na tela sa gilid. Walang silbi. Ngunit ang isang patch ay isang maaasahang paraan upang ayusin ang problema.

Maging si T. Billroth (1871) ay nagpahayag ng opinyon: "Ang sikreto ng radical herniotomy ay matatagpuan lamang kapag naging posible na makagawa ng artipisyal na tisyu na kasing lakas ng fascia at tendons."

At muli ang kwento...

Mahigit 170 taon na ang nakalilipas, unang nangahas si Belams (1832) na isara ang isang hernia defect sa dingding ng air bladder ng isda. Ang layunin ng paggamit nito ay upang maging sanhi ng "adhesive inflammation." Ginamit niya muna ang diskarteng ito sa mga aso, at pagkatapos ay sa 3 pasyente at, sa sorpresa ng mga nag-aalinlangan, nakamit ang tagumpay.

Sa loob ng maraming taon ng mahigpit na mga eksperimento, iba't ibang mga tisyu at materyales ang ginamit upang isara ang depekto ng hernia. Ginamit ang lahat - ang periosteum ng tibia, ang fascia lata ng femur, ang cadaveric meninges, silver thread, mesh na gawa sa tantalum at hindi kinakalawang na asero, goma, goma, atbp. Marami sa mga nakalistang materyales ang nagdulot ng isang malinaw na reaksyon ng tissue na may madalas na suppuration at pagtanggi.

Samakatuwid, hindi sila malawak na ginagamit.

Isang rebolusyon sa paggamit ng mga mesh implant ang naganap pagkatapos ng pagdating ng mga bagong sintetikong polimer, lalo na ang polyester mesh endoprosthesis Mersilene (Ethicon Inc. Norderdtedt, Germany; 1954) at ang polypropylene mesh endoprosthesis Marlex (C.

Billerica, MA, USA; 1962). Ang polypropylene ay nananatiling pinakakaraniwang ginagamit na materyal para sa pagkumpuni ng mga depekto sa dingding ng tiyan sa inguinal at ventral hernias.

Ang pinakalaganap sa mga naturang pamamaraan ay ang operasyon ng Lichtenstein at laparoscopic hernioplasty.

Ang operasyon ng Lichtenstein ay nagsasangkot ng pagsasara ng hernia defect gamit ang isang mesh graft sa pamamagitan ng isang bukas na sugat. Ito ay naa-access sa isang malawak na hanay ng mga surgeon, dahil hindi ito nangangailangan ng paggamit ng mga mamahaling kagamitan.

Sa kasalukuyan, ito ay ginagawa sa 80% ng mga pasyente sa USA at sa 60-70% ng mga pasyente sa Europa. Sa positibong panig Ang pamamaraan ay maaari itong isagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, na mahalaga para sa mga matatandang pasyente, kapag ang kawalan ng pakiramdam ay nauugnay sa mga seryosong panganib.

Gayunpaman, ang operasyon ng Lichtenstein ay walang alinlangan na isang traumatikong pamamaraan, na binabawasan ang katanyagan nito.

Sa mga laparoscopic hernioplasty, ang pinakalaganap na ginagamit ay extraperitoneal preperitoneal hernioplasty - "ang totally extraperitoneal (TEP) repair", at transabdominal preperitoneal hernioplasty - "ang transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair".

Sa extraperitoneal preperitoneal laparoscopic hernioplasty, ang mesh ay naka-install at naayos nang retroperitoneally nang walang contact sa cavity ng tiyan. Ang operasyon ay itinuturing na low-traumatic at ligtas.

Gayunpaman, ang pamamaraan na ito ay medyo kumplikado sa teknikal at nangangailangan ng mga espesyal na instrumento at pagsasanay sa siruhano. Ang transabdominal preperitoneal hernioplasty ay teknikal na mas simple sa bagay na ito at nagbibigay ng malawak na pagtingin sa lukab ng tiyan.

Ang patolohiya na ito ay hindi maaaring pagalingin nang konserbatibo. Ang pagsusuot ng mga bendahe ay mas makakasama kaysa sa mabuti, dahil ang mga kalamnan ng singit ay humihina sa paglipas ng panahon at ang umbok ay nagiging mas malaki. Samakatuwid, maaga o huli ang naturang patolohiya ay kailangang alisin sa pamamagitan ng operasyon.

Ito ang magiging hitsura ng isang mesh implant na natahi mga panloob na tisyu.

Ang pangunahing paraan ng pag-aalis ng inguinal hernia ay pagtitistis, na nag-iisa ay ginagarantiyahan ang lunas ng luslos. Sa mga kaso kung saan imposible ang operasyon para sa mga medikal na dahilan, ginagamit ang mga pantulong na paraan: physical therapy, pagsusuot ng bendahe.

Sa kasamaang palad, ang mga pamamaraang ito ay hindi nagbibigay ng 100% na resulta. Upang magreseta ng operasyon at kaugnay na paggamot, dapat kang kumunsulta sa isang doktor. Maaari kang makakuha ng libreng konsultasyon mula sa isang kwalipikadong espesyalista sa aming website.

Operasyon

Ang operasyon ay maaaring isagawa sa dalawang paraan: parehong bukas at gamit ang isang endoscope. Ang operasyon ay isinasagawa ayon sa plano, una ang sumusunod na paghahanda ay isinasagawa:

Ginagawa ang isang ultrasound.
Para sa upa pangkalahatang pagsusuri ihi at dugo.
Ang isang survey ay isinasagawa upang matukoy ang mga kontraindikasyon para sa operasyon. Maaaring sila ay:

Paghahanda ng surgical field: sa araw ng operasyon, ang singit at tiyan ay ahit.
Ang isang paglilinis ng enema ay ibinigay.

Sa isang bukas na operasyon, ang tisyu sa itaas ng lugar ng inguinal na kanal ay ganap na nahati kung ang isang organ ay naipit, ito ay hugasan ng mainit na asin at ibabalik sa lukab ng tiyan. Ang hernial orifice ay tinatahi ng isang espesyal na tahi, at ang hernial sac ay pinutol.

Sa ikalawang yugto ng operasyon, ang plastic surgery ng anterior wall ng inguinal canal ay isinasagawa upang maiwasan ang pagbabalik. Maaaring isagawa ang plastic surgery gamit ang sarili mong mga tissue, halimbawa, ang tendon plate ng pahilig na kalamnan ng tiyan, o gamit ang mga sintetikong materyales.

Ang endoscopic surgery ay mas madaling tiisin ng katawan, dahil apat na punctures lang ang ginagawa. Sa cons ang pamamaraang ito maaaring maiugnay sa mas mataas na panganib ng pagbabalik.

Mga pamamaraan na hindi kirurhiko

Kung dahil sa kondisyon ng katawan ay hindi posible na magsagawa ng operasyon, ang pagsusuot ng bendahe ay ipinahiwatig. Ang pagbubukod ay strangulated hernias, na kung saan ay pinamamahalaan sa anumang kaso. Kapag nagsusuot ng bendahe, ang mga sumusunod na epekto ay nakakamit:

Ang banayad na presyon sa dingding ng tiyan ay bahagyang nagbabayad para sa pag-andar ng mga kalamnan ng tiyan.
Pinipigilan ang prolaps ng mga organo ng tiyan sa hernial sac.
Nagtatakpan ng depekto.

Posible rin na magsagawa ng mga therapeutic exercise upang malumanay na palakasin ang mga kalamnan ng tiyan at ang mga dingding ng inguinal canal. Sa pagpili therapeutic exercises makakatulong ang isang espesyalista.

Paggamot sa kirurhiko

Kapag ang isang hernial protrusion ay umuusbong pa lamang, ang konserbatibong paggamot ay nakakatulong upang makayanan ito. Ang paggamit ng mga gamot ay nag-aalis:

heartburn (Motilium);
sakit (No-shpa);
nadagdagan ang kaasiman(Omez).

Ang kirurhiko paggamot ng isang luslos na matatagpuan sa lugar ng singit ay nagsasangkot ng hernioplasty. Mayroong 2 uri ng operasyon:

Tensiyon. Sa kasong ito, ang depekto ay sarado sa sariling mga tisyu ng pasyente.
Hindi nakaka-tension. Upang maibalik ang physiological na istraktura ng inguinal canal, ginagamit ang isang espesyal na synthetic mesh frame.

Ang posibilidad ng mga kahihinatnan

Walang paraan pabalik para sa isang luslos. At ang pangunahing landas ng ebolusyon nito ay pagtaas. Kung ang pasyente ay hindi nais na lutasin ang problema, ang hernial protrusion ay maaaring umabot sa mga kahanga-hangang laki at maging, gaya ng sinasabi nila, "ang laki ng isang pangunahing siyentipiko." Sa kasong ito, ang operasyon ay maaaring maging lubhang traumatiko.

Dapat malaman ng mga lalaki ang lahat ng mga kahihinatnan ng hindi ginagamot na inguinal hernia. at sobrang seryoso nila. Ang pinaka-seryosong komplikasyon ay isang strangulated hernia, na maaaring magresulta sa nekrosis ng mga strangulated organ at pag-unlad ng purulent-inflammatory disease ng mga panloob na organo.

Bilang karagdagan, ang paglabag ay puno ng iba't ibang mga komplikasyon tulad ng:

talamak na pagpapanatili ng ihi;
dysfunctions ng gastrointestinal tract;
paninigas ng dumi at pamumulaklak;
potency disorder;
may kapansanan sa spermatogenesis, na humahantong sa kawalan ng katabaan ng lalaki.

Pangunahing pangkat ng panganib

Tulad ng ipinapakita ng kasanayan, ang sakit na ito ay nasuri ng 5 beses na mas madalas sa mga lalaki, lalo na sa higit sa 40. Ano ang dahilan para sa naturang nakakadismaya na mga istatistika para sa mas malakas na kasarian? Ang mahinang punto sa katawan ng lalaki ay ang panloob na inguinal na singsing, na bumubuo sa posterior wall sa inguinal canal na ito ay sa parang slit-like space na madalas na nabubuo ang inguinal hernias.

Sa mga kababaihan, ang bilog na ligament ng matris, na may malakas na kalamnan, ay dumadaan sa singsing, at sa mga lalaki, ang spermatic canal, na halos walang mga kalamnan at tendon. Sa madaling salita, walang pumipigil sa pagbuo ng isang hernial sac sa mga lalaki sa lugar na ito.

Kasama sa pangkat ng panganib ang:

mga bata, at ang pag-asa ng dalas ng mga sakit sa kasarian ng bata ay hindi natunton dito;
sobra sa timbang na mga tao;
mga buntis na kababaihan;
mga taong gumagawa ng mabigat na pisikal na paggawa;
mabibigat na naninigarilyo.

megan92 2 linggo ang nakalipas

Sabihin mo sa akin, paano haharapin ng sinuman ang pananakit ng kasukasuan? Sobrang sakit ng tuhod ko ((I take painkillers, but I understand that I’m fighting the effect, not the cause... They don’t help at all!

Daria 2 weeks ago

Nagpumiglas ako sa masakit na mga kasukasuan ko sa loob ng ilang taon hanggang sa mabasa ko ang artikulong ito ng ilang Chinese na doktor. At nakalimutan ko ang tungkol sa "walang lunas" na mga kasukasuan ng matagal na ang nakalipas. Ganyan ang mga bagay

megan92 13 araw ang nakalipas

Daria 12 araw ang nakalipas

megan92, iyan ang isinulat ko sa aking unang komento) Well, i-duplicate ko ito, hindi ito mahirap para sa akin, hulihin ito - link sa artikulo ng propesor.

Sonya 10 araw ang nakalipas

Hindi ba ito isang scam? Bakit sila nagbebenta sa Internet?

Yulek26 10 araw ang nakalipas

Sonya, saang bansa ka nakatira?.. Ibinebenta nila ito sa Internet dahil naniningil ang mga tindahan at parmasya ng brutal na markup. Bilang karagdagan, ang pagbabayad ay pagkatapos lamang matanggap, iyon ay, una nilang tiningnan, sinuri at pagkatapos ay binayaran. At ngayon ang lahat ay ibinebenta sa Internet - mula sa mga damit hanggang sa mga TV, kasangkapan at mga kotse

Tugon ng editor 10 araw ang nakalipas

Sonya, hello. Ang gamot na ito para sa paggamot ng mga kasukasuan ay talagang hindi ibinebenta sa pamamagitan ng kadena ng parmasya upang maiwasan ang pagtaas ng presyo. Sa kasalukuyan maaari ka lamang mag-order mula sa Opisyal na website. Maging malusog!

Sonya 10 araw ang nakalipas

Humihingi ako ng paumanhin, hindi ko napansin ang impormasyon tungkol sa cash on delivery noong una. Okay kung ganoon! Maayos ang lahat - sigurado, kung ang pagbabayad ay ginawa sa pagtanggap. Maraming salamat!!))

Margo 8 araw ang nakalipas

Sinubukan na ba ng sinuman ang mga tradisyonal na pamamaraan ng pagpapagamot ng mga kasukasuan? Ang lola ay hindi nagtitiwala sa mga tabletas, ang mahirap ay nagdurusa sa sakit sa loob ng maraming taon...

Andrey Isang linggo ang nakalipas

alin katutubong remedyong Hindi ko sinubukan, walang nakatulong, lalo lang lumala...

Ekaterina Isang linggo ang nakalipas

I tried drinking a decoction of bay leaves, it didn’t do any good, nasira lang tiyan ko!! Hindi na ako naniniwala sa mga katutubong pamamaraan na ito - kumpletong kalokohan!!

Maria 5 araw ang nakalipas

Nanood ako kamakailan ng isang programa sa Channel One, tungkol din dito Pederal na programa upang labanan ang magkasanib na mga sakit nakipag-usap. Ito rin ay pinamumunuan ng ilang sikat na propesor na Tsino. Sinabi nila na nakahanap sila ng paraan para permanenteng gumaling ang mga kasukasuan at likod, at ganap na pinondohan ng estado ang paggamot para sa bawat pasyente